Rapid Pain Relief untuk Herniated Disc di El Paso, TX | Dr Alex Jimenez
Dr. Alex Jimenez, Chiropractor El Paso
Saya harap Anda menikmati posting blog kami tentang berbagai topik kesehatan, gizi dan cedera. Jangan ragu untuk menghubungi kami atau saya sendiri jika ada pertanyaan saat kebutuhan untuk mencari perawatan muncul. Hubungi kantor atau saya sendiri. Office 915-850-0900 - Sel 915-540-8444 Great Regards. Dr. J

Rapid Pain Relief untuk Herniated Discs di El Paso, TX

Herniated disc adalah kondisi yang melemahkan ditandai dengan rasa sakit, mati rasa dan kelemahan dalam satu atau lebih anggota badan. Sementara beberapa orang mungkin tidak mengalami rasa sakit sama sekali, mereka yang sering ingin cepat menghilangkan rasa sakit untuk menghindari cuti sakit yang lama dari pekerjaan mereka. Banyak profesional perawatan kesehatan merekomendasikan operasi untuk pasien dengan gejala disc herniated persisten dan / atau memburuk tetapi pilihan perawatan non-operatif lainnya dapat membantu mengobati herniasi. Tujuan dari artikel berikut adalah untuk mendemonstrasikan bagaimana model perawatan fisioterapi terstruktur dapat memberikan bantuan cepat kepada pasien yang memenuhi syarat untuk menjalani operasi disk lumbar.

Model Perawatan Fisioterapi Terstruktur Dapat Memberikan Bantuan Cepat untuk Pasien yang Memenuhi Syarat untuk Bedah Cakram Lumbal: Studi Calon Kohort

Abstrak

  • Tujuan: Untuk mengevaluasi model perawatan fisioterapi terstruktur pada pasien yang memenuhi syarat untuk operasi disk lumbal.
  • desain: Sebuah studi kohort prospektif.
  • Pasien: Empat puluh satu pasien dengan herniasi lumbar, didiagnosis dengan penilaian klinis dan pencitraan resonansi magnetik.
  • metode: Pasien mengikuti model perawatan fisioterapi terstruktur, termasuk Teknik Diagnosis dan Terapi (MDT), bersama dengan pelatihan stabilisasi batang bertingkat. Ukuran hasil studi adalah Oswestry Disability Index, skala analog visual untuk nyeri kaki dan punggung, Skala Tampa untuk Kinesiophobia, Kualitas Kehidupan Eropa dalam Kuesioner Dimensi 5, Skala Depresi Diri Zending Self-Rating, Skala Efikasi Diri, kerja status, dan kepuasan pasien dengan perawatan. Kuesioner dibagikan sebelum pengobatan dan pada 3-, 12- dan 24 bulan tindak lanjut.
  • hasil: Para pasien telah membaik secara signifikan (p <0.001) 3 bulan setelah model perawatan fisioterapi terstruktur di semua penilaian: kecacatan, nyeri tungkai dan punggung, kinesiophobia, kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, depresi dan self-efficacy. Peningkatan itu masih bisa dilihat pada 2 tahun tindak lanjut.
  • Kesimpulan: Penelitian ini merekomendasikan mengadopsi model perawatan fisioterapi terstruktur sebelum mempertimbangkan operasi untuk pasien dengan gejala seperti nyeri dan kecacatan karena herniasi lumbar.
  • Kata kunci: perpindahan diskus intervertebralis; rehabilitasi; modalitas terapi fisik.

pengantar

Gejala herniasi lumbar relatif umum pada populasi umum, meskipun tingkat prevalensi sangat bervariasi antara studi yang berbeda (1). Keparahan gejala juga bervariasi dan, pada banyak pasien, rasa sakit dan hilangnya fungsi dapat menyebabkan kecacatan dan cuti sakit yang lama (2). Resolusi spontan gejala setelah herniasi lumbar dianggap sebagai umum, yang membuatnya sulit untuk mengevaluasi efek pengobatan. Selanjutnya, dalam penelitian yang mengevaluasi penyembuhan spontan, perawatan fisioterapi yang berbeda sering disertakan, bersama dengan obat nyeri (3-5), yang membuatnya sulit untuk menentukan tingkat penyembuhan alami. Di sisi lain, pada pasien dengan linu panggul, tetapi tanpa dikonfirmasi herniasi pada pencitraan resonansi magnetik (MRI), sekitar sepertiga dari subyek memulihkan 2 minggu setelah timbulnya linu panggul dan sekitar tiga perempat pulih setelah 3 bulan (6).

Berbeda dengan mengevaluasi penyembuhan spontan, operasi untuk herniasi lumbar telah diteliti dalam berbagai penelitian. Pembedahan telah dibandingkan dengan berbagai perawatan, seperti pendidikan, chiropractic, fisioterapi yang tidak ditentukan, akupunktur, suntikan dan pengobatan (7 – 10). Perawatan non-bedah, bagaimanapun, telah dijelaskan hanya dalam istilah yang samar-samar, dan variasi dalam perawatan telah digunakan. Penelitian sebelumnya telah melaporkan hasil jangka pendek yang menguntungkan (setelah 1 tahun) untuk pembedahan, tetapi tidak ada perbedaan besar antara perawatan bedah dan perawatan lain yang telah ditunjukkan dalam jangka panjang (selama 2 tahun) (7, 10, 11). Kesimpulan yang diambil dari perbandingan antara operasi dan perawatan non-bedah non-sistematis dengan demikian dapat menyesatkan. Ini telah dikonfirmasi dalam tinjauan sistematis, yang menyimpulkan bahwa ada bukti yang saling bertentangan mengenai apakah operasi lebih bermanfaat daripada perawatan non-bedah baik untuk tindak lanjut jangka pendek dan jangka panjang (12).

Kinesiophobia telah dievaluasi pada pasien setelah pembedahan lumbar, dan hampir 50% pasien digolongkan memiliki kinesiophobia (13). Untuk pengetahuan kita kinesiophobia belum dievaluasi pada pasien dengan herniasi lumbal yang diobati dengan perawatan fisioterapi terstruktur.

Ada banyak metode perawatan non-bedah yang berbeda untuk pasien dengan nyeri punggung bawah dan linu panggul. Salah satu metode manajemen umum adalah Teknik Diagnosis dan Terapi (MDT), juga dikenal sebagai metode McKenzie, yang bertujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa sakit (14). Sebuah tinjauan sistematis dari 2004 tentang kemanjuran MDT menunjukkan bahwa pasien dengan nyeri punggung bawah yang diobati dengan MDT melaporkan penurunan nyeri dan disabilitas yang lebih besar dan lebih cepat dibandingkan dengan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), buku pendidikan, pijat punggung dan saran perawatan punggung, latihan kekuatan, mobilisasi spinal dan latihan umum (15). Dalam uji coba terkontrol secara acak dengan 1 tahun tindak lanjut dari 2008, Paatelma dan rekan kerja (16) menemukan bahwa metode McKenzie hanya sedikit lebih efektif dibandingkan dengan hanya memberikan saran kepada pasien dengan nyeri punggung bawah. Untuk pasien dengan nyeri punggung bawah, linu panggul dan herniasi lumbar yang diverifikasi, telah menunjukkan bahwa kelompok pasien yang terpilih yang merespon MDT setelah 5 hari perawatan juga melaporkan bahwa mereka puas setelah 55 minggu (17) . Pasien memulai pengobatan hanya 12 hari setelah timbulnya gejala dan efek dari penyembuhan spontan karena itu tidak dapat dikecualikan. Secara bersama-sama, efek pengobatan MDT untuk pasien dengan herniasi lumbar yang diverifikasi tampaknya memerlukan evaluasi lebih lanjut.

Latihan stabilisasi batang, yang bertujuan untuk mengembalikan kontrol otot batang dalam, telah digunakan untuk pencegahan dan rehabilitasi nyeri punggung bawah (18). Sebuah uji coba terkontrol secara acak mengungkapkan pengurangan kekambuhan episode nyeri punggung bawah setelah latihan stabilisasi batang spesifik dibandingkan dengan kelompok kontrol yang menerima saran dan penggunaan obat (19). Latihan stabilisasi lumbar yang dinamis telah ditemukan untuk mengurangi rasa sakit dan memperbaiki fungsi pada pasien yang telah menjalani mikrodisektomi (20). Efek dari latihan stabilisasi batang dikombinasikan dengan MDT, bagaimanapun, belum diteliti pada pasien dengan herniasi lumbal non-operatif. MDT jarang direkomendasikan untuk pasien dengan MRI memverifikasi herniasi lumbal dengan anulus luar yang rusak. Namun, di rumah sakit kami, kami memiliki pengalaman klinis yang baik selama bertahun-tahun dari kombinasi latihan stabilisasi MDT dan batang untuk kategori pasien ini. Sepengetahuan kami, tidak ada penelitian sebelumnya yang meneliti apakah pasien dengan herniasi lumbal diverifikasi oleh MRI, gejala setidaknya selama minggu 6 (meminimalkan efek penyembuhan spontan) dan yang memenuhi syarat untuk operasi disk dapat meningkat dengan model perawatan fisioterapi terstruktur termasuk MDT dan latihan stabilisasi batang bertahap secara progresif. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi model perawatan fisioterapi terstruktur pada pasien yang memenuhi syarat untuk operasi disk lumbar.

Bahan dan Metode

Selama masa inklusi studi, pasien 150, yang dirujuk ke klinik ortopedi di Rumah Sakit Universitas Sahlgrenska, Gothenburg, dari bulan November 2003 hingga Januari 2008, diidentifikasi sebagai peserta potensial sejak herniasi diskus dikonfirmasi dengan MRI. Kriteria inklusi adalah: 18 – 65 tahun; MRI mengkonfirmasikan herniasi disk yang menjelaskan temuan klinis; gejala untuk setidaknya 6 minggu (meminimalkan efek penyembuhan spontan) dan distribusi rasa sakit dengan gangguan neurologis bersamaan berkorelasi dengan akar saraf yang terkena. Kriteria eksklusi adalah: cauda equina syndrome, operasi tulang belakang sebelumnya, penyakit tulang belakang lainnya, seperti stenosis spinal dan spondilolistesis, dan komando Swedia yang tidak memadai. Namun, pasien 70 dikeluarkan karena resolusi nyeri dan gejala spontan. Pasien 80 yang tersisa memenuhi kriteria inklusi dan memenuhi syarat untuk operasi. Ahli bedah ortopedi menentukan apakah pasien memenuhi syarat untuk menjalani operasi lumbar disk setelah MRI dan pemeriksaan fisik sesuai dengan rekomendasi dari Akademi Bedah Ortopedi Amerika untuk pasien dengan herniasi lumbal (21).

Bagan Alir Studi 1 Gambar

Awalnya, penelitian ini direncanakan sebagai uji coba terkontrol secara acak (RCT) antara model perawatan fisioterapi yang terstruktur dan operasi, tetapi jumlah pasien tidak cukup untuk mendapatkan kekuatan yang dapat diterima. Delapan belas dari pasien 80 awalnya diacak untuk fisioterapi, pasien 17 diacak untuk operasi dan pasien 45 tidak setuju untuk menjalani pengacakan. Dua puluh tujuh pasien 45 yang tidak menyetujui pengacakan setuju untuk mengambil bagian dalam perawatan fisioterapi terstruktur dan pasien 18 setuju untuk menjalani operasi. Oleh karena itu, keputusan dibuat semata-mata untuk menyajikan kelompok pasien 45 yang dirawat sesuai dengan protokol fisioterapi yang terstruktur (Gambar 1). Pasien diberi informasi lisan dan tertulis dan informed consent diperoleh. Penelitian ini disetujui oleh Dewan Peninjauan Etika Regional.

Sebelum perawatan fisioterapi terstruktur dimulai, pasien 4 pulih sampai mereka tidak lagi dapat diterima sebagai kandidat bedah dan karena itu mereka dikeluarkan dari penelitian. Pasien 41 yang tersisa dirawat sesuai dengan model fisioterapi terstruktur disajikan dalam makalah ini.

Model Perawatan Fisioterapi Terstruktur

Enam fisioterapis dengan pemeriksaan kredensial di MDT, yang merupakan pemeriksaan dalam konsep MDT setelah menyelesaikan kursus 4 hari 4 masing-masing untuk mengevaluasi dan mengobati pasien dengan masalah tulang belakang. Setelah menyelesaikan kursus ini, studi literatur yang luas dan praktek dalam mengevaluasi dan mengobati pasien diperlukan sebelum pemeriksaan dapat diselesaikan. Fisioterapis yang terlibat dalam penelitian ini memiliki pengalaman klinis 5-20 selama bertahun-tahun untuk mengobati pasien dengan masalah punggung dan herniasi cakram lumbar. Keandalan antar-pemeriksa penilaian MDT telah terbukti baik jika pemeriksa dilatih dalam metode MDT (22). Fisioterapis memeriksa dan merawat pasien selama periode 9-minggu (Tabel I). Untuk pengobatan 2 minggu pertama, protokol MDT diikuti, berdasarkan pemeriksaan klinis respons mekanis dan simptomatik individu terhadap posisi dan gerakan, dengan tujuan meminimalkan rasa sakit dan dengan penekanan pada manajemen diri (14). Selama minggu ketiga pengobatan, latihan stabilisasi batang bertingkat ditambahkan ke protokol MDT. Tujuan dari latihan stabilisasi batang bertingkat adalah untuk meningkatkan kontrol otot (23). Latihan ketahanan otot beban rendah secara berangsur-angsur ditingkatkan intensitasnya secara individual dengan memperhatikan nyeri kaki yang dilaporkan pasien dan kontrol gerakan dan kualitas yang diamati. Selama perawatan, pasien didorong untuk terus berolahraga sendiri di gym, atau melakukan beberapa jenis latihan fisik pilihan mereka sendiri setelah perawatan fisioterapi terstruktur selesai. Empat minggu setelah selesainya periode perawatan fisioterapi 9-minggu, pasien menghadiri kunjungan tindak lanjut dengan fisioterapis yang telah merawat mereka. Tujuan dari kunjungan ini adalah untuk mendorong tingkat kepatuhan yang tinggi sehubungan dengan latihan stabilisasi batang lanjutan dan praktek MDT (Tabel I).

Tabel Prosedur Perawatan 1

Ukuran Hasil Studi

Para pasien diberi baterai kuesioner untuk diselesaikan. Pemeriksa independen, yang tidak terlibat dalam perawatan, membagikan kuesioner sebelum perawatan (awal) dan pada 3-, 12- dan 24 bulan follow-up.

Ukuran hasil utama adalah intensitas nyeri di kaki, dinilai menggunakan skala analog visual (VAS) 0-100 mm (24) dan Oswestry Disability Index (ODI) 0 – 100% (25). Skor 0-10 mm pada VAS didefinisikan sebagai tidak ada rasa sakit menurut Öberg et al. (26). Skor ODI 0 – 20% didefinisikan sebagai kecacatan minimal atau tidak ada, dan skor lebih dari 40% didefinisikan sebagai cacat berat (25). Ukuran hasil primer ini biasanya digunakan dalam evaluasi setelah operasi untuk nyeri punggung dan untuk menilai pasien dengan herniasi lumbal (27).

Ukuran hasil sekunder termasuk intensitas nyeri di belakang dinilai menggunakan VAS dan tingkat kinesiophobia menggunakan Skala Tampa untuk Kinesiophobia (TSK). Skor TSK bervariasi antara 17 dan 68 dan cut-off lebih dari 37 didefinisikan sebagai tingkat tinggi kinesiophobia (28). Kualitas Hidup yang Berhubungan dengan Kesehatan (HRQoL) dalam Kualitas Hidup Eropa dalam 5 Dimensions Questionnaires (EQ-5D) digunakan. EQ-5D mencakup komponen 2, EQ-5Dindex mulai dari 0 hingga 1.0, di mana 1.0 adalah kesehatan yang optimal dan EQ-5DVAS adalah skala analog visual vertikal mulai dari 0 (keadaan kesehatan terburuk) hingga 100 (kemungkinan keadaan kesehatan terbaik) ( 29). Zung Self-Rating Depression Scale (ZDS) berkisar dari 20 – 80 dan pasien yang lebih depresi adalah, skor yang lebih tinggi (30). Skala Efikasi Diri (SES) berkisar dari 8 ke 64, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih banyak keyakinan positif (31) juga digunakan. Status kerja diukur menggunakan skala Likert 3-grade: bekerja penuh waktu, cuti sakit penuh waktu dan cuti sakit paruh waktu. Demikian pula, kepuasan pasien dengan pengobatan diukur pada skala Likert 3-kelas; puas, kurang puas dan tidak puas (32). Ukuran hasil sekunder ini mengevaluasi faktor-faktor bio-psikososial yang dideskripsikan penting dalam kaitannya dengan pembedahan lumbal (33).

Tabel Karakteristik Dasar 2 untuk Pasien 41

Analisis Statistik

Hasilnya disajikan sebagai nilai median dan kisaran interkuartil (IQR), kecuali untuk usia, yang disajikan sebagai mean dan standar deviasi (SD). Perubahan seiring waktu dalam kelompok dianalisis dengan Wilcoxon signed-rank test. Signifikansi statistik ditetapkan pada tingkat alpha 0.05.

Hasil

Karakteristik dasar ditunjukkan pada Tabel II. Tidak ada pasien yang menjalani operasi pada follow-up 3 bulan. Pada 12-bulan tindak lanjut, pasien 3 telah menjalani operasi dan, pada 24 bulan follow-up, pasien tambahan 1 telah dioperasi. Setelah operasi, pasien 4 ini dikeluarkan dari tindak lanjut lebih lanjut (Gambar 1).

Ubah Seiring Waktu dalam Ukuran Hasil Utama

Cacat. Para pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan (p <0.001) pada ODI pada follow up 3-bulan dibandingkan dengan baseline. Skor median (IQR) menurun dari 42 (27 – 53) ke 14 (8 – 33). Peningkatan ini masih bisa dilihat pada bulan 12 dan 24 (Tabel III dan Gambar. 2). Pada awal, pasien 22 melaporkan cacat berat (54%) dan pasien 3 melaporkan tidak ada kecacatan. Tingkat kecacatan menurun pada follow-up 3-bulan, karena hanya pasien 9 (22%) melaporkan kecacatan berat dan 26 (64%) melaporkan tidak ada kecacatan. Pada 12- dan 24 bulan follow-up hanya pasien 2 (5%) melaporkan kecacatan berat. Pada 12-bulan tindak lanjut pasien 26 masih melaporkan tidak ada kecacatan, dan pada 24 bulan follow-up pasien 27 melaporkan tidak ada kecacatan.

Gambar 2 Visual Analogue Scale Leg Pain dan Oswestry Disability Index

Nyeri kaki. Penurunan signifikan pada nyeri kaki pasien ditemukan pada 3 bulan follow-up (p <0.001) pada VAS dibandingkan dengan baseline. Median (IQR) pada VAS menurun dari 60 (40 – 75) ke 9 (2 – 27). Peningkatan ini masih bisa dilihat pada 12 dan 24 bulan follow-up (Tabel III dan Gambar. 2). Sebelum perawatan, semua pasien melaporkan nyeri kaki. Tiga bulan setelah pengobatan, median pada VAS adalah 9 mm, yaitu diklasifikasikan sebagai tidak ada nyeri kaki (26). Dua puluh tiga pasien (56%) melaporkan tidak ada nyeri kaki pada 3 bulan follow-up. Pada 12-bulan tindak lanjut pasien 22 melaporkan tidak ada nyeri kaki, dan setelah 24 bulan pasien 24 melaporkan tidak ada nyeri kaki.

Tabel 3 Perubahan Seiring Waktu di Ukuran Hasil Primer dan Sekunder

Ubah Ukuran Hasil Sekunder Dari Waktu Ke Waktu

Sakit punggung. Peningkatan signifikan pada nyeri punggung ditemukan pada follow-up 3-bulan (p <0.001) pada VAS dibandingkan dengan baseline. Peningkatan ini masih bisa dilihat pada bulan 12 dan 24 (Tabel III). Pada awal, pasien 6 (15%) melaporkan tidak ada nyeri punggung. Tiga bulan setelah pengobatan dimulai, pasien 20 (49%) melaporkan tidak ada nyeri punggung.

Gambar 3 Jumlah Pasien yang Diklasifikasikan dengan Kinesiophobia di Baseline

Kinesiophobia. Derajat kinesiophobia menunjukkan peningkatan yang signifikan pada 3-bulan follow-up (p <0.001) dan perbaikan dapat dilihat selama periode follow-up (Tabel III). Sebelum pengobatan, pasien 25 (61%) diklasifikasikan sebagai memiliki kinesiophobia dan pasien 15 (37%) tidak memiliki kinesiophobia, sementara data untuk pasien 1 hilang. Setelah bulan 3, pasien 15 (37%) memiliki kinesiophobia dan 26 (63%) tidak memiliki kinesiophobia. Pada follow-up 12-bulan, jumlah pasien dengan kinesiophobia telah berkurang menjadi 4 (11%) (Gambar 3).

Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, depresi dan self-efficacy. Semua penilaian 4 (EQ-5Dindex, EQ-5DVAS, ZDS dan SES) menunjukkan perbaikan signifikan pada 3-bulan follow-up (p <0.001). Peningkatan ini masih bisa dilihat pada bulan 12 dan 24 (Tabel III).

Cuti sakit. Pada awal, pasien 22 (54%) berada di cuti sakit penuh waktu (Tabel IV), dibandingkan dengan 9 (22%) pasien pada 3 bulan follow-up. Pada awal, pasien 14 (34%) bekerja penuh waktu, dibandingkan dengan 22 (54%) pada follow-up 3-bulan.

Tabel 4 Jumlah Pasien yang Sakit Cuti Setiap Tindak Lanjut

Kepuasan dengan Perawatan

Pada 3-bulan tindak lanjut, 32 (78%) pasien 41 puas dengan perawatan fisioterapi terstruktur. Tujuh pasien kurang puas dan pasien 2 tidak puas. Kedua pasien yang tidak puas itu kemudian dioperasikan. Pada 2 tahun tindak lanjut, jumlah pasien yang puas adalah 29 (80%) dari 36. Tujuh pasien kurang puas, tetapi tidak ada yang tidak puas setelah perawatan fisioterapi terstruktur.

Dr Jimenez White Coat

Wawasan Dr. Alex Jimenez

Herniasi pada tulang belakang lumbar dapat menyebabkan nyeri, mati rasa dan kelemahan di punggung bawah. Karena keparahan gejala, banyak pasien yang mencari penghilang rasa sakit cepat mempertimbangkan operasi. Namun, banyak pilihan perawatan non-operatif yang dapat membantu memperbaiki serta mengelola gejala lumbar herniated disc. Model perawatan fisioterapi yang terstruktur dapat memberikan penghilang rasa sakit yang cepat kepada pasien yang akan memenuhi syarat untuk operasi disk lumbal, menurut artikel berikut. Pasien yang ingin menghindari cuti sakit yang panjang dari pekerjaan karena gejala mereka mungkin mendapat manfaat dari model perawatan fisioterapi yang terstruktur. Seperti halnya semua jenis cedera dan / atau kondisi, penggunaan opsi perawatan lain harus dipertimbangkan sebelum beralih ke intervensi bedah untuk menghilangkan rasa sakit cepat.

Diskusi

Temuan utama dari penelitian ini adalah bahwa pasien yang memenuhi syarat untuk bedah diskus lumbal meningkat ke tingkat yang signifikan secara statistik dan secara klinis cukup hanya 3 bulan setelah dimulainya terapi fisioterapi terstruktur di semua penilaian: kecacatan, nyeri tungkai dan punggung, kinesiophobia, kesehatan- kualitas hidup terkait, depresi dan self-efficacy. Perbaikan masih bisa dilihat pada 2 tahun tindak lanjut.

Proses penyembuhan alamiah harus dipertimbangkan dengan hati-hati, terutama ketika mengevaluasi efek pengobatan pada pasien dengan herniasi diskus. Gejala-gejala sering bervariasi dari waktu ke waktu dan banyak cakram sembuh secara spontan dan gejala berhenti. Sekitar 75% pasien dengan linu panggul, tanpa herniasi cakrawala yang diverifikasi MRI, sembuh dalam 3 bulan, dan sekitar sepertiga pasien sembuh dalam 2 minggu setelah onset linu panggul (6). Kursus alami sciatica dievaluasi dalam uji coba terkontrol secara acak (34), yang membandingkan NSAID dengan plasebo. Namun, pasien diperiksa dalam 14 hari setelah timbulnya nyeri kaki yang memancar. Setelah 3 bulan, 60% pasien telah pulih dan, setelah 12 bulan, 70% telah pulih. Untuk meminimalkan pengaruh penyembuhan spontan dalam penelitian ini, pasien karena itu dimasukkan hanya jika mereka memiliki nyeri dan kecacatan yang persisten selama lebih dari 6 minggu. Bahkan, sebagian besar pasien mengalami nyeri dan kecacatan selama lebih dari 3 bulan. Oleh karena itu kemungkinan besar efek pengobatan yang terlihat dalam penelitian ini adalah, pada sebagian besar pasien, efek dari model perawatan fisioterapi yang terstruktur dan bukan hasil penyembuhan spontan.

Dalam studi oleh Weber et al. (34), skor rata-rata sakit kaki VAS berkurang dari 54 mm pada awal menjadi 19 mm dalam 4 minggu untuk semua pasien 183, tanpa memandang pengobatan. Setelah 1 tahun, skor rata-rata nyeri kaki VAS adalah 17 mm. Para pasien dalam penelitian ini yang sedikit lebih buruk pada awal (60 mm) melaporkan 9 mm pada nyeri kaki VAS hanya 3 bulan setelah perawatan. Akibatnya, dalam penelitian ini, tingkat median VAS sudah dikurangi hingga di bawah skor tanpa rasa sakit, yang didefinisikan sebagai 0 – 10 pada VAS (26), pada follow up 3-bulan dan ini dipertahankan pada 12. - dan 24 bulan tindak lanjut.

Perawatan fisioterapi untuk pasien dengan herniasi lumbal dapat menyebabkan perbaikan. Brötz dkk. (17) termasuk kelompok pasien terpilih yang merespon dengan sentralisasi nyeri setelah sesi pengobatan 5 pertama setiap hari sesuai dengan metode MDT. Sentralisasi nyeri didefinisikan sebagai perubahan yang disebabkan secara klinis di lokasi nyeri yang dirujuk dari tulang belakang, yang bergerak dari posisi paling jauh ke arah garis tengah lumbal (35). Namun, durasi gejala pasien yang sedang sebelum pengobatan hanya 12 hari dan kemungkinan bahwa pasien pulih secara alami tidak dapat dikecualikan (17).

Dalam penelitian retrospektif, pasien 95 diobati dengan program restorasi fungsional (36). Para pasien mencapai perbaikan yang signifikan setelah periode pengobatan rata-rata bulan 8.7. Evaluasi dilakukan pada saat debit saja. Dengan masa pengobatan yang panjang ini, bagaimanapun, sulit untuk membedakan antara efek pengobatan dan proses penyembuhan alami. Dalam penelitian ini, periode pengobatan yang lebih pendek diadopsi, dan perbaikan besar dan signifikan ditemukan setelah hanya bulan 3 dan masih hadir pada 24 bulan follow-up. Oleh karena itu tidak mungkin bahwa proses penyembuhan alami bertanggung jawab atas hasil positif dalam penelitian ini.

Dalam studi prospektif 82 pasien berturut-turut dengan linu panggul akut berat, termasuk untuk manajemen konservatif, hanya sebagian kecil pasien telah membuat pemulihan penuh setelah 12 bulan (37). Dua puluh lima persen pasien menjalani operasi dalam 4 bulan dan sepertiga menjalani operasi dalam 1 tahun. Terlepas dari kenyataan bahwa kriteria inklusi dalam penelitian ini mengikuti rekomendasi untuk operasi (21, 38), tidak ada pasien yang diperlukan operasi pada 3-bulan tindak lanjut dan, setelah bulan 12, hanya pasien 3 (7%) memiliki menjalani operasi. Interpretasi perbedaan tersebut dapat berupa model perawatan fisioterapi terstruktur yang digunakan dalam penelitian ini tampaknya mempengaruhi pasien dengan herniasi lumbal dalam arah yang sangat positif. Satu rekomendasi adalah untuk mengikuti model perawatan fisioterapi yang terstruktur sebelum mempertimbangkan operasi.

Dalam penelitian ini, verifikasi MRI herniasi diskus merupakan kriteria inklusi. Dalam praktek klinis, verifikasi MRI tidak wajib, karena dalam perawatan bedah, sebelum memperkenalkan perawatan fisioterapi terstruktur untuk pasien dengan gejala dari herniasi diskus. Akibatnya, pengobatan sesuai dengan model perawatan fisioterapi terstruktur dapat dimulai lebih awal setelah dimulainya gejala, karena tidak perlu menunggu MRI. Adalah mungkin untuk berspekulasi bahwa, jika perawatan dengan model fisioterapi yang terstruktur dimulai lebih awal dari pada penelitian ini, perbaikan akan menjadi lebih baik, lebih jauh mengurangi risiko nyeri persisten dan masalah yang menyertainya. Selain itu, kebutuhan akan MRI cenderung berkurang; ini, bagaimanapun, harus dievaluasi lebih lanjut dalam studi masa depan.

Satu penjelasan untuk hasil yang baik dari penelitian ini adalah pasien mengikuti model perawatan fisioterapi yang terstruktur, yang terdiri dari latihan stabilisasi MDT dan batang tubuh, memungkinkan untuk desain individu dan perkembangan pengobatan. Hasil serupa dijelaskan dalam penelitian kohort retrospektif (39) menggunakan beberapa metode pengobatan untuk mengontrol rasa sakit serta untuk pelatihan latihan untuk pasien dengan herniasi lumbal. Evaluasi tidak dilakukan sampai sekitar 31 bulan setelah perawatan. Hasil dari Saal et al. (39) dan penelitian ini setuju, bahwa pengobatan fisioterapi terstruktur dapat mengurangi gejala, tetapi gejala lega jauh lebih cepat dalam penelitian ini.

Dalam sebuah penelitian multisenter yang terdiri dari pasien 501, diacak untuk operasi atau perawatan non-operatif, 18% pasien yang ditugaskan untuk perawatan non-operatif menjalani operasi dalam 6 minggu dan 30% menjalani operasi sekitar bulan 3 (7). Kelompok perawatan nonoperatif menerima perawatan biasa yang tidak ditentukan, yang dapat mencakup berbagai metode pengobatan yang berbeda. Sebaliknya, pasien dalam penelitian ini ditawarkan model perawatan fisioterapi terstruktur yang mencakup komponen bio-psikologis dan sosial, seperti yang dijelaskan dalam Klasifikasi Internasional Fungsi, Cacat dan Kesehatan (40).

Ada banyak penjelasan yang mungkin untuk efek positif yang terlihat dalam penelitian ini, dan 5 dari ini sekarang akan dibahas. Pertama, pasien diberi informasi tentang desain model perawatan fisioterapi terstruktur, termasuk jadwal untuk fase pengobatan yang berbeda dan kapan perawatan direncanakan untuk berakhir. Informasi ini meningkatkan kesempatan pasien untuk manajemen diri dan memberi mereka peran aktif dalam pengambilan keputusan pengobatan.

Kedua, pasien memperoleh strategi untuk menangani rasa sakit mereka dengan menggunakan berbagai aktivitas dan gerakan untuk mengurangi rasa sakit sesuai dengan metode MDT (14). Metode MDT bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien untuk mengatasi gejala, memotivasi pasien untuk mematuhi pengobatan dan memberdayakan mereka untuk mencapai kemandirian. Leijon dkk. (41) telah menunjukkan bahwa tingkat motivasi yang rendah ditambah rasa sakit merupakan faktor penting yang meningkatkan ketidakpatuhan terhadap aktivitas fisik. Karena itu, penting untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan motivasi sedini mungkin. Adalah masuk akal untuk percaya bahwa, ketika pasien berpartisipasi dalam evaluasi kegiatan dan latihan yang berbeda, ini memperbesar peluang mereka untuk menemukan hubungan antara aktivitas dan pengurangan atau peningkatan gejala berikut. Ini bisa menyebabkan peningkatan self-efficacy dan pemberdayaan pasien. Penggunaan pemberdayaan dalam fisioterapi telah direkomendasikan dalam tinjauan oleh Perrault (42), yang berpendapat bahwa pemberdayaan meningkatkan intervensi.

Ketiga, intensitas latihan secara bertahap meningkat secara individual sehubungan dengan nyeri yang dilaporkan pasien. Tujuannya adalah untuk memperkuat efikasi diri pasien, yang juga meningkat secara signifikan dalam penelitian ini. Keempat, latihan stabilisasi batang dilakukan dengan tujuan meningkatkan kontrol otot batang dalam (23). Dapat dispekulasikan bahwa efek fisiologis dari pelatihan mungkin juga menyebabkan berkurangnya rasa sakit melalui peningkatan sirkulasi darah, relaksasi otot dan pelepasan zat pereduksi rasa sakit, seperti endorfin.

Akhirnya, satu alasan untuk perbaikan bisa jadi adalah fisioterapis berpengalaman dan terdidik dengan baik dalam metode MDT. Selanjutnya, fisioterapis mampu memandu pasien selama proses rehabilitasi. Namun demikian, tidak mungkin untuk menentukan apakah dan seberapa banyak masing-masing alasan yang dibahas di atas berkontribusi pada perbaikan. Tampaknya masuk akal untuk menganggap bahwa semua faktor 5 beroperasi.

Dalam penelitian ini, mayoritas pasien mengalami kinesiophobia sebelum perawatan dimulai. Pada awal bulan 3 setelah perawatan fisioterapi yang terstruktur dimulai, jumlah pasien dengan kinesiophobia turun secara dramatis dan mayoritas pasien tidak lagi mengalami kinesiophobia. Hasil ini sesuai dengan penelitian pada pasien dengan nyeri kronis dan kinesiophobia tinggi yang meningkatkan tingkat aktivitas fisik mereka setelah program manajemen nyeri yang dirancang untuk memungkinkan pasien mendapatkan kembali fungsi keseluruhan (43).

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Tidak mungkin untuk mengesampingkan kemungkinan bahwa beberapa pasien mungkin telah membaik secara spontan tanpa pengobatan. Langkah-langkah diambil untuk membatasi risiko ini dengan menggunakan gejala selama setidaknya 6 minggu sebagai kriteria inklusi. Sekali lagi, mayoritas pasien memiliki gejala selama lebih dari 3 bulan. Keterbatasan lain mungkin berhubungan dengan apakah pasien dipilih secara akurat untuk penelitian. Ahli bedah ortopedi yang berpengalaman secara klinis mengevaluasi temuan klinis dan scan MRI dan mengklasifikasikan pasien sebagai kandidat bedah berdasarkan rekomendasi dari American Academy of Orthopedic Surgeons untuk intervensi untuk herniasi diskus yang diterbitkan dalam 1993 (21). Para pasien yang termasuk dalam penelitian ini juga memenuhi rekomendasi seperti yang disampaikan oleh Bono dan rekan kerja di 2006 (38). Oleh karena itu pasien dapat dianggap sebagai melayani sebagai kontrol mereka sendiri, dan perbandingan dapat dibuat dengan gejala awal dan dengan pasien dari penelitian lain. RCT akan menjadi cara terbaik untuk mengeksplorasi pilihan pengobatan yang berbeda; Namun, kami tidak mencapai jumlah pasien yang diperlukan untuk RCT. Sebagai model pengobatan yang digunakan dalam penelitian ini belum dievaluasi sebelumnya dalam kelompok pasien dengan nyeri yang lama, dengan mayoritas pasien mengalami nyeri selama lebih dari bulan 3 karena herniasi diskus, dan, karena hasilnya secara klinis menarik, diputuskan untuk menyajikan hasil sebagai studi kohort.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang memenuhi syarat untuk operasi lumbal disk meningkat secara signifikan setelah pengobatan dengan model fisioterapi terstruktur, sedini bulan 3 setelah perawatan, dan hasilnya masih dapat dilihat pada 24 bulan follow-up. Akibatnya, pasien ini tidak memenuhi syarat untuk menjalani operasi disk lumbar 3 bulan setelah perawatan fisioterapi dimulai. Selain itu, sebagian besar pasien memiliki gejala selama lebih dari 3 bulan pada awal pengobatan dan, untuk alasan ini, sebagian besar penyembuhan spontan seharusnya terjadi sebelum penelitian ini dimulai. Oleh karena itu, penelitian ini merekomendasikan adopsi model perawatan fisioterapi terstruktur sebelum mempertimbangkan operasi ketika pasien melaporkan gejala seperti nyeri dan kecacatan karena herniasi lumbar.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada fisioterapis Patrik Drevander, Christina Grundén, Sofia Fridén dan Eva Fahlgren untuk merawat pasien dan Valter Sundh untuk dukungan statistik. Penelitian ini didukung oleh hibah dari Komite Kesehatan & Perawatan Medis dari Västra Götaland Region, Renée Eander's Foundation dan Yayasan Sains Wilhelm & Martina Lundgren.

Herniated disc dapat menyebabkan rasa sakit, mati rasa dan kelemahan, berbagai gejala yang sering menjadi begitu parah, operasi yang mungkin tampak seperti satu-satunya pilihan untuk bantuan cepat. Namun, model perawatan fisioterapi yang terstruktur dapat memberikan bantuan cepat untuk pasien yang memenuhi syarat untuk operasi disk lumbal, menurut hasil penelitian. Informasi yang direferensikan dari Pusat Nasional Informasi Bioteknologi (NCBI). Ruang lingkup informasi kami terbatas pada chiropraktik serta cedera dan kondisi tulang belakang. Untuk mendiskusikan materi pelajaran, silakan bertanya kepada Dr. Jimenez atau hubungi kami di 915-850-0900 .

Diundangkan oleh Dr. Alex Jimenez

1. Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: tinjauan epidemiologis
studi dan perkiraan prevalensi. Spine (Phila Pa 1976) 2008;
33: 2464-2472.
2. Nygaard OP, Kloster R, Solberg T. Durasi nyeri kaki sebagai
prediktor hasil setelah operasi untuk herniasi lumbar:
studi kohort prospektif dengan tindak lanjut 1 tahun. J Neurosurg
2000; 92: 131 – 134.
3. Orief T, Orz Y, Attia W, Almusrea K. Spontan resorpsi
dari herniasi diskus intervertebralis. Neurosurg Dunia
2012; 77: 146 – 152.
4. Maigne JY, Rime B, Deligne B. Computed tomographic Computed
studi tentang empat puluh delapan kasus intervertebral lumbar yang tidak diterapi secara operasi
herniasi diskus. Spine (Phila Pa 1976) 1992; 17: 1071 – 1074.
5. Takada E, Takahashi M, Shimada K. Sejarah alam cakram lumbar
hernia dengan nyeri tungkai radikuler: perubahan MRI spontan
massa hernia dan korelasi dengan hasil klinis. J Orthopaed
Surg (Hong Kong) 2001; 9: 1 – 7.
6. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Memprediksi hasilnya
sciatica pada tindak lanjut jangka pendek. Br J Gen Pract 2002;
52: 119-123.
7. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom
B, Skinner JS, dkk. Perawatan bedah vs nonoperatif untuk lumbar
herniasi disk: Percobaan Penelitian Hasil Penelitian Spine Patient
(SPORT): uji coba secara acak. JAMA 2006; 296: 2441 – 2450.
8. Peul WC, van den Hout WB, Merek R, Thomeer RT, Koes BW.
Perawatan konservatif berkepanjangan dibandingkan operasi dini pada pasien dengan
linu panggul disebabkan oleh herniasi lumbal: hasil dua tahun a
uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2008; 336: 1355 – 1358.
9. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Penyanyi DE. Jangka panjang
hasil manajemen bedah dan non-bedah sciatica sekunder
ke herniasi lumbar: hasil tahun 10 dari maine
studi tulang belakang lumbar. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 927 – 935.
10. Weber H. Lumbar herniasi. Terkendali, prospektif
belajar dengan sepuluh tahun observasi. Spine (Phila Pa 1976) 1983;
8: 131-140.
11. Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Efektivitas microdiscectomy untuk herniasi lumbal: sebuah acak
uji coba terkontrol dengan 2 tahun masa tindak lanjut. Spine (Phila Pa 1976)
2006; 31: 2409 – 2414.
12. Jacobs WC, van Tulder M, Seni M, Rubinstein SM, van Middelkoop
M, Ostelo R, dkk. Bedah versus manajemen konservatif
linu panggul karena lumbar herniated disc: tinjauan sistematis. Eur
Spine J 2011; 20: 513 – 522.
13. Svensson GL, Lundberg M, Östgaard HC, Wendt GK. Tingkat tinggi
dari kinesiophobia setelah operasi herniasi lumbar: sebuah crosssectional
studi pasien 84. Acta Orthop 2011; 82: 732 – 736.
14. McKenzie R, May S. Tulang belakang lumbar: diagnosis mekanis
& terapi. 2nd ed. Publikasi Spinal Selandia Baru Terbatas:
Wellington; 2003.
15. Clare HA, Adams R, Maher CG. Tinjauan sistematis tentang kemanjuran
terapi McKenzie untuk nyeri tulang belakang. Aust J Physiother 2004;
50: 209-216.
16. Paatelma M, Kilpikoski S, Simonen R, Heinonen A, Alen M, Videman
T. Terapi manual ortopedi, metode atau saran McKenzie
hanya untuk nyeri punggung bawah pada orang dewasa yang bekerja: kontrol acak
percobaan dengan satu tahun tindak lanjut. J Rehabil Med 2008; 40: 858 – 863.
17. Brötz D, Kuker W, Maschke E, Wick W, Dichgans J, Weller M.
Sebuah percobaan prospektif fisioterapi mekanik untuk cakram lumbal
prolaps. J Neurol 2003; 250: 746 – 749.
18. Hodges PW, Moseley GL. Nyeri dan kontrol motorik lumbopelvic
wilayah: efek dan mekanisme yang mungkin. J Electromyogr
Kinesiol 2003; 13: 361 – 370.
19. Menyembunyikan JA, Jull GA, Richardson CA. Efek jangka panjang spesifik
menstabilkan latihan untuk nyeri punggung bawah episode pertama. Spine (Phila
Pa 1976) 2001; 26: E243 – E248.
20. Yilmaz F, Yilmaz A, Merdol F, Parlar D, Sahin F, Kuran B. Khasiat
latihan stabilisasi lumbar yang dinamis dalam microdisektomi lumbal.
J Rehabil Med 2003; 35: 163 – 167.
21. Nachemson AL. Herniasi Lumbar - kesimpulan. Acta Orthop
Scand Suppl 1993; 251: 49 – 50.
22. Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman
T, Alen M. Interexaminer reliabilitas penilaian nyeri punggung bawah
menggunakan metode McKenzie. Spine (Phila Pa 1976) 2002; 27:
E207 – E214.
23. Richardson CA, Jull GA. Kontrol kontrol-nyeri otot. Latihan apa
apakah Anda akan meresepkan? Manusia Ther 1995; 1: 2 – 10.
24. Scott J, Huskisson EC. Representasi grafis dari rasa sakit. Nyeri 1976;
2: 175-184.
25. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP. Oswestry
kuesioner disabilitas nyeri punggung bawah. Fisioterapi 1980; 66:
271-273.
26. Öberg B, Enthoven P, Kjellman G, Skargren E. Sakit punggung di
perawatan primer: studi kohort prospektif dari hasil klinis dan
konsumsi kesehatan. Adv Physiother 2003; 5: 98.
27. Bombardier C. Penilaian hasil dalam evaluasi perawatan
gangguan tulang belakang: ringkasan dan rekomendasi umum. Tulang belakang
2000; 25: 3100 – 3103.
28. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. Takut
gerakan / (kembali) cedera pada nyeri punggung bawah kronis dan hubungannya dengan
kinerja perilaku. Nyeri 1995; 62: 363 – 372.
29. EuroQol - fasilitas baru untuk pengukuran kualitas yang berhubungan dengan kesehatan
kehidupan. Grup EuroQol. Kebijakan Kesehatan 1990; 16: 199 – 208.
30. Zung WW. Skala depresi peringkat diri. Arch Gen Psychiatry
1965; 12: 63 – 70.
31. Estlander AM, Vanharanta H, Moneta GB, Kaivanto K. Antropometri
variabel, keyakinan self-efficacy, dan rasa sakit dan kecacatan
peringkat pada kinerja isokinetik pasien nyeri pinggang.
Spine 1994; 19: 941 – 947.
32. Strömqvist B, Jönsson B, Fritzell P, Hägg O, Larsson BE, Lind B.
The National Register Nasional untuk operasi tulang belakang lumbal: Swedia
Masyarakat untuk Bedah Tulang Belakang. Acta Orthop Scand 2001; 72: 99 – 106.
33. den Boer JJ, RA Oostendorp, Beems T, Munneke M, Oerlemans
M, Evers AW. Tinjauan sistematis faktor risiko bio-psikososial
untuk hasil yang tidak menguntungkan setelah operasi disk lumbar. Eur Spine
J 2006; 15: 527 – 536.
34. Weber H, Holme I, Amlie E. Perjalanan alami sciatica akut
dengan gejala akar saraf dalam plasebo-terkontrol double-blind
percobaan mengevaluasi efek piroksikam. Spine (Phila Pa 1976)
1993; 18: 1433 – 1438.
35. Werneke M, Hart DL, Cook D. Sebuah studi deskriptif tentang sentralisasi
fenomena. Analisis prospektif. Spine (Phila Pa
1976) 1999; 24: 676 – 683.
36. Hahne AJ, Ford JJ, Hinman RS, Taylor NF, Surkitt LD, Walters
AG, dkk. Hasil dan efek samping dari fisioterapi
restorasi fungsional untuk herniasi lumbar dengan terkait
radikulopati. Disabil Rehabilitasi 2011; 33: 1537 – 1547.
37. Balague F, Nordin M, Sheikhzadeh A, Echegoyen AC, Brisby H,
Hoogewoud HM, et al. Pemulihan sciatica berat. Spine (Phila
Pa 1976) 1999; 24: 2516 – 2524.
38. Bono CM, Wisneski R, Garfin SR. Herniasi lumbar. Di:
Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA,
editor. Rothman-Simeone tulang belakang. 5th ed. Saunders Elsevier:
Philadelphia; 2006: p. 979 – 980.
39. Saal JA, Saal JS. Perawatan nonoperatif untuk herniated lumbar
disk intervertebralis dengan radikulopati. Sebuah studi hasil. Tulang belakang
(Phila Pa 1976) 1989; 14: 431 – 437.
40. Organisasi Kesehatan Dunia. Klasifikasi Internasional Berfungsi,
Cacat dan Kesehatan (ICF). 2001 [dikutip 2012 Oct 9].
Tersedia dari: http://www.who.int/classifications/icf/en/.
41. Leijon ME, Faskunger J, Bendtsen P, Festin K, Nilsen P. Siapa
tidak mengikuti rujukan aktivitas fisik, dan mengapa? Skandal J Prim
Perawatan Kesehatan 2011; 29: 234 – 240.
42. Perreault K. Menghubungkan promosi kesehatan dengan fisioterapi untuk rendah
sakit punggung: ulasan. J Rehabil Med 2008; 40: 401 – 409.
43. Koho P, Orenius T, Kautiainen H, Haanpaa M, Pohjolainen T, Hurri
H. Asosiasi takut pergerakan dan waktu luang fisik
aktivitas di antara pasien dengan nyeri kronis. J Rehabil Med 2011;
43: 794-799.

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

Topik Tambahan: Sakit Leher

Rasa sakit leher adalah keluhan umum yang dapat terjadi karena berbagai luka dan / atau kondisi. Menurut statistik, kecelakaan mobil dan cedera whiplash adalah beberapa penyebab paling umum untuk nyeri leher di antara populasi umum. Selama kecelakaan mobil, dampak mendadak dari kejadian tersebut dapat menyebabkan kepala dan leher tersentak tiba-tiba mundur dan mundur ke segala arah, merusak struktur kompleks yang mengelilingi tulang belakang servikal. Trauma pada tendon dan ligamen, serta jaringan lain di leher, dapat menyebabkan nyeri leher dan gejala yang menyebar di seluruh tubuh manusia.

gambar blog kartun paperboy berita besar

TOPIK PENTING: EXTRA EKSTRA: Semakin Sehat Anda!

TOPIK PENTING LAINNYA: EXTRA: Cedera Olahraga? | Vincent Garcia | Pasien | El Paso, TX Chiropractor