Studi Kasus AS: Chiropractic & Vertebrobasilar Stroke | El Paso, TX Dokter Kiropraktik
Dr. Alex Jimenez, Chiropractor El Paso
Saya harap Anda menikmati posting blog kami tentang berbagai topik kesehatan, gizi dan cedera. Jangan ragu untuk menghubungi kami atau saya sendiri jika ada pertanyaan saat kebutuhan untuk mencari perawatan muncul. Hubungi kantor atau saya sendiri. Office 915-850-0900 - Sel 915-540-8444 Great Regards. Dr. J

Studi Kasus AS: Chiropractic & Vertebrobasilar Stroke

Thomas M Kosloff1 * †, David Elton1 †, Jiang Tao2 † dan Wade M Bannister2 †

TERAPI CHIROPRACTIC & MANUAL

Abstrak

Latar Belakang: Ada kontroversi seputar risiko manipulasi, yang sering digunakan oleh chiropractors, sehubungan dengan hubungannya dengan stroke vertebrobasilar system (VBA). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hubungan antara perawatan chiropractic dan stroke VBA dengan perawatan dokter primer (PCP) terbaru dan stroke VBA.

metode: Desain penelitian adalah studi kasus kontrol anggota asuransi kesehatan yang diasuransikan secara komersial dan Medicare Advantage (MA) di Amerika Serikat antara Januari 1, 2011 dan 31 Desember 2013. Data administratif digunakan untuk mengidentifikasi eksposur terhadap perawatan chiropractic dan PCP. Analisis terpisah menggunakan regresi logistik bersyarat dilakukan untuk populasi yang diasuransikan secara komersial dan MA. Analisis populasi komersial selanjutnya dikelompokkan berdasarkan usia (<45 years; ≥45 years). Rasio odds dihitung untuk mengukur asosiasi untuk periode bahaya yang berbeda. Analisis deskriptif sekunder dilakukan untuk mengetahui relevansi penggunaan kunjungan chiropractic sebagai proxy untuk paparan pengobatan manipulatif.

hasil: Ada total kasus stroke VBA 1,829 (1,159 - commercial; 670 - MA). Temuan menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara kunjungan chiropractic dan stroke VBA untuk populasi baik atau untuk sampel yang bertingkat berdasarkan usia. Dalam populasi komersial dan MA, ada hubungan yang signifikan antara kunjungan PCP dan kejadian stroke VBA tanpa memperhatikan lamanya periode bahaya. Hasilnya serupa untuk sampel bertingkat umur. Temuan analisis sekunder menunjukkan bahwa kunjungan chiropractic tidak melaporkan dimasukkannya manipulasi pada hampir sepertiga kasus stroke pada populasi komersial dan hanya 1 kasus 2 pada kelompok MA.

Kesimpulan: Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara paparan perawatan chiropractic dan risiko stroke VBA. Kami menyimpulkan bahwa manipulasi bukanlah penyebab stroke VBA. Hubungan positif antara kunjungan PCP dan stroke VBA kemungkinan besar disebabkan oleh keputusan pasien untuk mencari perawatan gejala (sakit kepala dan leher) dari diseksi arteri. Kami selanjutnya menyimpulkan bahwa menggunakan kunjungan chiropractic sebagai tindakan paparan terhadap manipulasi dapat menyebabkan perkiraan kekuatan relasi yang tidak dapat diandalkan dengan terjadinya stroke VBA.

Kata kunci: Chiropractic, perawatan primer, manipulasi serviks, stroke Vertebrobasilar, kejadian buruk

Latar Belakang

Beban sakit leher dan sakit kepala atau migrain di kalangan orang dewasa di Amerika Serikat adalah signifikan. Data survei menunjukkan 13% orang dewasa melaporkan nyeri leher pada 3 bulan lalu [1]. Pada tahun tertentu, nyeri leher mempengaruhi 30% sampai 50% orang dewasa pada populasi umum [2]. Tingkat prevalensi dilaporkan lebih besar di negara-negara yang lebih beruntung secara ekonomi, seperti Amerika Serikat, dengan insiden nyeri leher yang lebih tinggi dicatat di kantor dan pekerja komputer [3]. Serupa dengan nyeri leher, prevalensi sakit kepala cukup besar. Selama kerangka waktu 3-month, sakit kepala parah atau migrain dilaporkan mempengaruhi satu dari delapan orang dewasa [1].

Rasa sakit leher adalah alasan yang sangat umum untuk mencari layanan perawatan kesehatan. "Di 2004, 16.4 juta kunjungan pasien atau 1.5% dari semua kunjungan perawatan kesehatan ke rumah sakit dan kantor dokter, untuk sakit leher" [4]. Delapan puluh persen (80%) kunjungan terjadi sebagai perawatan rawat jalan di kantor dokter [4]. Pemanfaatan sumber perawatan kesehatan untuk penanganan sakit kepala juga signifikan. "Di 2006, orang dewasa membuat hampir 11 juta kunjungan dokter dengan diagnosis sakit kepala, lebih dari 1 juta kunjungan rawat jalan di rumah sakit, 3.3 juta kunjungan ke gawat darurat, dan 445 ribu rawat inap di rumah sakit" [1].

Di Amerika Serikat, perawatan chiropractic sering digunakan oleh individu dengan keluhan leher dan / atau sakit kepala. Survei nasional chiropractors di 2003 menunjukkan bahwa kondisi leher dan sakit kepala / nyeri wajah masing-masing menyumbang 18.7% dan 12% dari keluhan kepala pasien [5]. Chiropractors secara rutin menggunakan perawatan manipulatif tulang belakang (SMT) dalam pengelolaan pasien yang mengalami neck dan / atau sakit kepala [6], baik sendiri atau dikombinasikan dengan pendekatan pengobatan lain [7-10].

Sementara bukti sintesis menyarankan manfaat SMT untuk nyeri leher [7-9,11-13] dan berbagai jenis sakit kepala [10,12,14-16], potensi efek samping jarang tapi serius (AE) mengikuti SMT serviks merupakan perhatian bagi peneliti [17,18 ], praktisi [19,20], organisasi profesional [21-23], pembuat kebijakan [24,25] dan publik [26,27]. Secara khusus, terjadinya stroke yang mempengaruhi sistem arteri vertebrobasilar (stroke VBA) telah dikaitkan dengan manipulasi serviks. Sebuah publikasi baru-baru ini [28] menilai keamanan perawatan chiropractic yang dilaporkan, "... frekuensi kejadian buruk yang serius bervariasi antara stroke 5 / manipulasi 100,000 terhadap efek samping 1.46 yang serius / manipulasi 10,000,000 dan kematian 2.68 / manipulasi 10,000,000". Perkiraan ini, bagaimanapun, berasal dari laporan anekdot retrospektif dan data klaim klaim, dan tidak memungkinkan kesimpulan yang meyakinkan tentang frekuensi komplikasi neurologis aktual setelah manipulasi tulang belakang.

Beberapa tinjauan sistematis menyelidiki hubungan antara stroke dan manipulasi cervical chiropraktik telah melaporkan data tidak mencukupi untuk menghasilkan kesimpulan definitif tentang keamanannya [28-31]. Dua studi kasus kontrol [32,33] menggunakan kunjungan ke chiropractor sebagai proxy untuk SMT dalam analisis mereka terhadap database sistem kesehatan standar untuk populasi Ontario (Kanada). Yang lebih baru dari studi ini [32] juga memasukkan metodologi case-crossover, yang mengurangi risiko bias dari variabel perancu. Kedua studi kasus kontrol melaporkan peningkatan risiko stroke VBA sehubungan dengan kunjungan chiropractic untuk populasi di bawah usia 45 tahun. Cassidy, dkk. [32] menemukan, bagaimanapun, asosiasi tersebut serupa dengan kunjungan ke dokter perawatan primer (PCP). Akibatnya, hasil penelitian ini menyarankan hubungan antara perawatan chiropractic dan stroke non-kausal. Berbeda dengan penelitian ini, yang menemukan hubungan yang signifikan antara kunjungan chiropractic dan stroke VBA pada pasien yang lebih muda (<45 thn.), Analisis rangkaian kasus berbasis populasi menyarankan bahwa pasien stroke VBA yang berkonsultasi dengan seorang chiropractor tahun sebelum mereka stroke lebih tua (usia rata-rata 57.6 yrs.) dari yang sebelumnya terdokumentasi [34].

Pekerjaan oleh Cassidy, dkk. [32] telah dinilai secara kualitatif sebagai salah satu investigasi yang paling kuat yang dirancang oleh asosiasi antara pengobatan manipulatif chiropraktik dan stroke VBA [31]. Sepengetahuan kami, karya ini belum diproduksi ulang di populasi AS. Dengan demikian, tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mereplikasi rancangan epidemiologi kasus-kontrol yang diterbitkan oleh Cassidy, dkk. [32] untuk menyelidiki hubungan antara perawatan chiropractic dan stroke VBA; dan bandingkan dengan hubungan antara perawatan PCP terbaru dan stroke VBA pada sampel populasi komersial AS dan Medicare Advantage (MA). Tujuan sekunder dari penelitian ini adalah untuk menilai kegunaan penggunaan kunjungan chiropractic sebagai ukuran proxy untuk paparan manipulasi tulang belakang.

metode

Desain penelitian dan populasi

Kami mengembangkan studi kasus-kontrol berdasarkan pengalaman anggota rencana kesehatan yang diasuransikan dan MA antara Januari 1, 2011 dan 31 Desember, 2013. Kriteria umum untuk keanggotaan dalam rencana kesehatan komersial atau MA termasuk tinggal atau bekerja di wilayah di mana cakupan layanan kesehatan ditawarkan oleh in- dens. Individu harus memiliki Medicare Part A dan Part B untuk mengikuti rencana MA. Kumpulan data termasuk anggota rencana kesehatan yang berada di 49 negara 50. Dakota Utara adalah satu-satunya negara yang tidak terwakili.

Kedua kasus dan data kontrol diekstraksi dari populasi sumber yang sama, yang mencakup data rencana kesehatan nasional untuk 35,726,224 komersial yang unik dan 3,188,825 anggota MA yang unik. Karena anggota mungkin terdaftar selama lebih dari satu tahun, rata-rata keanggotaan komersial tahunan adalah 14.7 juta anggota dan keanggotaan MA rata-rata tahunan adalah 1.4 juta anggota selama periode studi tiga tahun, yang sebanding dengan ~ 5% dari total populasi AS berdasarkan data yang tersedia dari Biro Sensus Amerika Serikat [35]. Data klaim administratif digunakan untuk mengidentifikasi kasus, serta karakteristik pasien dan pemanfaatan layanan kesehatan.

Kasus stroke mencakup semua pasien yang dirawat di rumah sakit perawatan akut dengan oklrobasilar (VBA) oklusi dan stenosis seperti yang didefinisikan oleh kode ICD-9 433.0, 433.01, 433.20, dan 433.21 selama masa studi. Pasien dengan lebih dari satu masuk untuk stroke VBA dikeluarkan dari penelitian ini. Untuk setiap kasus stroke, empat kontrol usia dan jenis kelamin dipilih secara acak dari anggota yang memenuhi syarat sampel. Kedua kasus dan kontrol diurutkan secara acak sebelum pencocokan menggunakan algoritma pencocokan serakah [36].

Eksposur

Tanggal indeks didefinisikan sebagai tanggal masuk untuk stroke VBA. Setiap pertemuan dengan chiropractor atau dokter perawatan primer (PCP) sebelum tanggal indeks dianggap sebagai eksposur. Untuk mengevaluasi dampak perawatan chiropractic dan PCP, periode bahaya yang ditentukan dalam penelitian ini adalah nol sampai 30 hari sebelum tanggal indeks. Untuk analisis PCP, tanggal indeks dikeluarkan dari periode bahaya karena pasien mungkin berkonsultasi dengan PCP setelah mengalami stroke. Cakupan rencana kesehatan standar mencakup batasan kunjungan chiropraktik 20. Dalam keadaan langka, majikan kecil mungkin telah memilih batas kunjungan 12. Analisis internal (data tidak ditunjukkan) menunjukkan bahwa 5% dari populasi gabungan (komersial dan MA) mencapai batas kunjungan chiropractic mereka. Contoh majikan yang tidak mencakup perawatan chiropractic diperkirakan sangat jarang sehingga tidak menimbulkan dampak yang terukur pada analisis. Tidak ada batasan jumlah kunjungan PCP yang diganti per tahun.

Analisis

Dua set analisis serupa dilakukan, satu untuk populasi yang diasuransikan secara komersial dan satu untuk populasi MA. Dalam setiap set analisis, model regresi logistik kondisional digunakan untuk menguji hubungan antara eksposur dan stroke VBA. Untuk mengukur asosiasi, kami memperkirakan rasio odds memiliki stroke VBA dan pengaruh jumlah total kunjungan chiropractic dan kunjungan PCP dalam periode bahaya. Analisis diterapkan pada periode bahaya yang berbeda, termasuk satu hari, tiga hari, tujuh hari, 14 hari dan 30 hari untuk kunjungan chiropraktik dan PCP. Hasil analisis kunjungan chiropraktik dan PCP kemudian dibandingkan untuk menemukan bukti risiko berlebih dari stroke untuk pasien dengan kunjungan chiropractic selama periode bahaya Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien yang mengalami diseksi arteri vertebra berada di bawah usia 45. Oleh karena itu, untuk mengetahui dampak paparan terhadap populasi pada usia yang berbeda, analisis terpisah dilakukan pada pasien yang diberi stratifikasi berdasarkan usia (di bawah tahun 45 dan 45 tahun ke atas) untuk studi populasi komersial. Jumlah kunjungan dalam periode bahaya dimasukkan sebagai variabel kontinu dalam model logistik. Uji chi square digunakan untuk menganalisis proporsi ko-morbiditas pada kasus dibandingkan dengan kontrol.

Analisis sekunder dilakukan untuk mengevaluasi relevansi penggunaan kunjungan chiropraktik sebagai proxy untuk manipulasi tulang belakang. Database komersial dan MA ditanyakan untuk mengidentifikasi proporsi kasus stroke VBA dan kontrol yang sesuai untuk setidaknya satu kode prosedur pengobatan manipulatif tulang belakang chiropractic (CPT 98940 - 98942) atau tidak dicatat. Analisis juga menghitung penggunaan kode terapi manual lain (CPT 97140), yang dapat digunakan oleh chiropractors sebagai sarana alternatif untuk melaporkan manipulasi tulang belakang.

Etika

New England Institutional Review Board (NEIRB) menetapkan bahwa penelitian ini dikecualikan dari tinjauan etika.

Hasil

Sampel penelitian komersial termasuk kasus stroke 1,159 VBA selama periode tiga tahun dan kontrol usia dan jenis kelamin 4,633. Usia rata-rata pasien adalah 65.1 tahun dan 64.8% pasien adalah laki-laki (Tabel 1). Tingkat prevalensi stroke VBA pada populasi komersial adalah 0.0032%.

tabel

Ada total kasus stroke 670 dan kontrol 2,680 yang cocok termasuk dalam studi MA. Usia rata-rata pasien adalah 76.1 tahun dan 58.6% pasien adalah laki-laki (Tabel 2). Untuk populasi MA, tingkat prevalensi stroke VBA adalah 0.021%.

tabel

Klaim selama satu tahun periode sebelum tanggal indeks diambil untuk mengidentifikasi gangguan komorbid. Kasus komersial dan MA memiliki persentase komorbiditas yang tinggi, dengan 71.5% kasus dalam penelitian komersial dan 88.5% kasus dalam penelitian MA melaporkan setidaknya satu dari kondisi komorbid (Tabel 3). Enam kondisi komorbiditas minat khusus diidentifikasi, termasuk penyakit hipertensi (ICD-9 401-404), iskemik penyakit jantung (ICD-9 410-414), penyakit peredaran paru (ICD-9 415-417), bentuk penyakit jantung lainnya (ICD-9 420-429), hiperkolesterolemia murni (ICD-9 272.0) dan penyakit lainnya. Kelenjar endokrin (ICD-9 249-250). Ada perbedaan yang signifikan secara statistik (p = <0.05) antar kelompok untuk komorbiditas terbanyak. Proporsi gangguan komorbid yang lebih besar (p = <0.0001) dilaporkan terjadi pada kasus komersial dan MA untuk penyakit hipertensi, penyakit jantung dan kelainan endokrin (Tabel 3). Kasus komersial juga menunjukkan proporsi penyakit sirkulasi paru yang lebih besar, yang secara statistik signifikan (p = 0.0008). Tidak ada perbedaan signifikan dalam hiperkolesterolemia murni baik untuk populasi komersial atau MA. Secara keseluruhan, kasus pada populasi komersial dan MA lebih mungkin (p = <0.0001) memiliki setidaknya satu kondisi koorbid.

tabelDi antara tertanggung secara komersial, 1.6% kasus stroke telah mengunjungi ahli chiropractors dalam 30 hari setelah dirawat di rumah sakit, dibandingkan dengan 1.3% kontrol yang mengunjungi chiropractors dalam 30 hari sebelum tanggal indeks mereka. Dari kasus stroke, 18.9% telah mengunjungi PCP dalam 30 hari sebelum tanggal indeks mereka, sementara hanya 6.8% kontrol yang telah mengunjungi PCP (Tabel 4). Proporsi eksposur untuk kunjungan chiropraktik lebih rendah pada sampel MA dalam periode bahaya 30-hari (kasus = 0.3%; controls = 0.9%). Namun, proporsi eksposur untuk kunjungan PCP lebih tinggi, dengan 21.3% kasus memiliki kunjungan PCP dibandingkan dengan12.9% untuk kontrol (Tabel 5).

tabel

tabelHasil dari analisis baik populasi komersial dan populasi MA adalah serupa (Tabel 6, 7 dan 8). Tidak ada hubungan antara kunjungan chiropractic dan stroke VBA yang ditemukan untuk sampel secara keseluruhan, atau untuk sampel yang bertingkat berdasarkan usia. Tidak ada rasio odds yang diperkirakan signifikan pada tingkat kepercayaan 95%. Data MA tidak cukup untuk menghitung ukuran statistik asosiasi untuk periode bahaya kurang dari 0-14 hari untuk kunjungan chiropractic. Ketika dikelompokkan berdasarkan usia, datanya terlalu jarang untuk menghitung ukuran hubungan untuk periode bahaya kurang dari 0-30 hari pada populasi komersial. Data terlalu sedikit untuk menganalisis risiko asosiatif dengan diagnosis sakit kepala dan / atau nyeri leher (data tidak ditunjukkan).

tabel

tabel

tabel

Hasil ini menunjukkan ada hubungan antara kunjungan PCP dan kejadian stroke VBA tanpa memperhitungkan umur atau periode bahaya. Asosiasi yang kuat ditemukan untuk kunjungan tersebut yang dekat dengan tanggal indeks (OR 11.56; 95% CI 6.32-21.21) untuk semua pasien dengan kunjungan PCP dalam periode bahaya 0-1 pada sampel komersial. Ada peningkatan risiko stroke VBA yang terkait dengan setiap kunjungan PCP dalam 30-hari sebelum tanggal indeks untuk pasien MA (OR 1.51; 95% CI 1.32-1.73) dan pasien komersial (OR 2.01; 95% CI 1.77-2.29) .

Temuan analisis sekunder menunjukkan - kasus stroke 1159 dari populasi komersial - ada total kasus stroke 19 yang terkait dengan kunjungan chiropractic dimana 13 (68%) memiliki dokumentasi klaim yang menunjukkan bahwa SMT chiropraktik telah dilakukan. Untuk kelompok kontrol kohort komersial, 62 dari 4633 kontrol mengklaim semua kunjungan chiropractic dan 47 dari 4633 kontrol memiliki klaim SMT. Pada kelompok kontrol komersial, 47 kunjungan 62 DC (76%) menyertakan TPS dalam data klaim. Hanya 1 kasus stroke 2 pada populasi MA termasuk SMT dalam data klaim. Untuk kohort MA, 21 24 mengendalikan kunjungan chiropractic (88%) termasuk SMT dalam data klaim (Tabel 9).

tabel

Tidak satu pun kasus stroke di salah satu populasi termasuk CPT 97140 sebagai pengganti kode prosedur perawatan manipulatif chiropractic yang lebih konvensional (98940 - 98942). Untuk kelompok kontrol, ada tiga contoh di mana CPT 97140 dilaporkan tanpa CPT 98940 - 98942 pada populasi komersial. Kode CPT 97140 tidak dilaporkan dalam kelompok kontrol MA.

Diskusi

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki hubungan antara pengobatan manipulatif chiropraktik dan stroke VBA pada sampel populasi AS. Studi ini dimodelkan setelah desain case-control yang sebelumnya dilakukan untuk populasi Kanada [32]. Data administratif untuk enrolle di sebuah perusahaan asuransi kesehatan nasional besar dianalisis untuk mengeksplorasi terjadinya stroke VBA pada periode waktu pemaparan yang berbeda terhadap perawatan chiropractic dibandingkan dengan perawatan PCP.

Tidak seperti Cassidy et al. [32] dan kebanyakan studi kontrol kasus lainnya [33,37,38], hasil kami menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara stroke VBA dan kunjungan chiropractic. Ini adalah kasus untuk populasi komersial dan MA. Berbeda dengan dua studi kontrol kasus sebelumnya [32,33], kurangnya asosiasi ini ditemukan terlepas dari usia Meskipun, hasil kami (Tabel 8) memberi kepercayaan pada laporan sebelumnya bahwa stroke VBA lebih sering terjadi pada pasien berusia di bawah 45 tahun. Selain itu, hasil dari penelitian ini tidak mengidentifikasi dampak temporal yang relevan. Tidak ada hubungan yang signifikan, ketika data cukup untuk menghitung perkiraan, antara kunjungan chiropractic dan stroke terlepas dari periode bahaya (waktu kunjungan terakhir ke chiropractor dan terjadinya stroke).

Ada beberapa kemungkinan alasan variasi hasil dengan studi kontrol kasus serupa sebelumnya. Kohort komersial muda (<45 thn) yang menerima perawatan chiropractic dalam penelitian kami telah mengalami lebih sedikit kasus. Periode bahaya 0-30 hari hanya mencakup kasus stroke 2 VBA. Tidak ada kasus stroke untuk periode bahaya lainnya pada populasi ini. Sebaliknya, penelitian sebelumnya melaporkan kasus yang cukup untuk menghitung perkiraan risiko untuk sebagian besar periode bahaya [32,33].

Faktor lain yang berpotensi mempengaruhi perbedaan hasil menyangkut keakuratan data klaim rumah sakit di AS vs Ontario, Kanada. Populasi sumber di Provinsi Ontario diidentifikasi, sebagian, dari Discharge Abstract Database (DAD). DAD mencakup pemeriksaan keluar rumah sakit dan diagnosis kunjungan darurat yang telah menjalani penilaian standar oleh coder catatan medis [39]. Yang terbaik dari pengetahuan kami, praktik manajemen kualitas yang serupa tidak diterapkan secara rutin pada data klaim rumah sakit yang digunakan untuk mengumpulkan populasi untuk penelitian kami.

Alasan tambahan untuk perbedaan hasil mungkin karena perbedaan proporsi kunjungan chiropractic di mana SMT dilaporkan dilakukan. Studi kami menunjukkan bahwa SMT tidak dilaporkan oleh para chiropraktor dalam lebih dari 30% kasus komersial. Adalah masuk akal bahwa sejumlah kasus dalam studi sebelumnya juga tidak termasuk SMT sebagai intervensi. Perbedaan antara studi dalam proporsi kasus yang melaporkan SMT mungkin telah mempengaruhi perhitungan estimasi risiko.

Juga, ada sejumlah kasus yang tidak memadai yang memiliki diagnosis serviks dan / atau sakit kepala dalam penelitian kami. Oleh karena itu, populasi sampel kami mungkin termasuk kasus proporsional di mana manipulasi serviks dilakukan secara proporsional.

Hasil kami konsisten dengan temuan sebelumnya [32,33] dalam menunjukkan hubungan yang signifikan antara kunjungan PCP dan stroke VBA. Rasio kemungkinan untuk setiap kunjungan PCP meningkat secara dramatis dari 1 – 30 hari ke 1 – 1 hari (Tabel 6 dan 7). Temuan ini konsisten dengan hipotesis bahwa pasien lebih mungkin melihat PCP untuk gejala yang berkaitan dengan diseksi arteri vertebral lebih dekat ke tanggal indeks stroke mereka yang sebenarnya. Karena tidak mungkin bahwa layanan yang disediakan oleh PCPs menyebabkan stroke VBA, asosiasi antara kunjungan PCP baru-baru ini dan stroke VBA lebih mungkin disebabkan oleh risiko latar belakang yang terkait dengan sejarah alami kondisi [32].

Tujuan sekunder dari penelitian kami adalah untuk menilai kegunaan penggunaan kunjungan chiropractic sebagai pengganti TPS. Temuan kami menunjukkan ada risiko bias yang tinggi terkait dengan penggunaan pendekatan ini, yang kemungkinan terlalu tinggi untuk menilai kekuatan asosiasi. Kurang dari 70% kasus stroke (komersial dan MA) yang terkait dengan perawatan chiropractic termasuk TPS. Proporsi kunjungan chiropraktik yang agak tinggi termasuk SMT untuk kelompok kontrol (komersial = 76%; MA = 88%).

Ada alasan yang masuk akal yang mendukung temuan ini. Analisis internal terhadap data klaim (tidak ditunjukkan) secara konsisten menunjukkan bahwa satu kunjungan adalah jumlah yang paling umum dikaitkan dengan episode perawatan chiropractic. Kunjungan tunggal dapat terdiri dari evaluasi tanpa perawatan seperti SMT. Lebih lanjut; TPS mungkin dipandang sebagai kontraindikasi karena tanda dan gejala diseksi arteri vertebralis (VAD) dan / atau stroke. Ini mungkin menjelaskan proporsi SMT yang lebih besar yang diberikan untuk mengendalikan kelompok pada populasi komersial dan MA.

Secara keseluruhan, hasil kami meningkatkan kepercayaan pada temuan penelitian sebelumnya [32], yang menyimpulkan bahwa tidak ada risiko kelebihan perawatan chiropraktik VBA yang terkait dengan perawatan primer. Selanjutnya, hasil kami menunjukkan tidak ada risiko stroke VBA yang signifikan yang terkait dengan perawatan chiropractic. Selain itu, temuan kami menyoroti potensi kekurangan dalam menggunakan variabel pengganti (kunjungan chiropractic) untuk memperkirakan risiko stroke VBA sehubungan dengan intervensi spesifik (manipulasi).

Studi kami memiliki sejumlah kekuatan dan keterbatasan. Kedua kasus dan data kontrol diekstraksi dari populasi sumber yang sama, yang mencakup data rencana kesehatan nasional untuk sekitar 36 juta komersial dan 3 juta anggota MA. Sejumlah kasus 1,829 diidentifikasi, menjadikannya studi kasus kontrol terbesar untuk menyelidiki hubungan antara manipulasi chiropraktik dan stroke VBA. Karena pengaturan nasional dan ukuran sampel yang besar, penelitian kami cenderung mengurangi risiko bias yang terkait dengan faktor geografis. Namun, ada risiko bias seleksi - karena kumpulan data berasal dari satu perusahaan asuransi kesehatan - termasuk status pendapatan, partisipasi angkatan kerja, dan tautan ke penyedia layanan kesehatan dan rumah sakit.

Studi kami mengikuti pendekatan metodologis yang sebelumnya telah dijelaskan [32], sehingga memungkinkan perbandingan yang lebih percaya diri.

Investigasi saat ini menganalisis data untuk sejumlah kondisi komorbid yang telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk stroke iskemik pertama [40]. Perbedaan antara kelompok secara statistik signifikan untuk komorbiditas yang paling. Informasi tidak dapat diperoleh mengenai faktor komorbiditas perilaku, misalnya merokok dan massa tubuh. Dengan pengecualian penyakit hipertensi, ada beberapa alasan untuk mempertanyakan signifikansi klinis dari kondisi ini dalam terjadinya stroke iskemik akibat diseksi arteri vertebralis. Studi rujukan kasus multinasional besar menyelidiki hubungan antara faktor risiko vaskular (riwayat penyakit vaskular, hipertensi, merokok, hiperkolesterolemia, diabetes melitus, dan obesitas / kelebihan berat badan) untuk stroke iskemik dan terjadinya diseksi arteri serviks [41]. Hipertensi hanya memiliki hubungan positif (rasio odds 1.67; 95% confidence interval, 1.32 to 2.1; P <0.0001) dengan diseksi arteri serviks.

Sementara pengaruh pembaur tak terukur lainnya tidak dapat diabaikan, ada alasan untuk menduga tidak adanya data ini yang tidak mengganggu hasilnya. Cassidy, dkk. tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam hasil rancangan crossover kasus mereka, yang memberikan kontrol yang lebih baik terhadap variabel perancu yang tidak diketahui, dan temuan studi kontrol kasus mereka [32].

Hasil kami menyoroti betapa tidak biasanya stroke VBA pada kohort MA (prevalensi = 0.021%) dan - terlebih lagi - untuk populasi komersial (prevalensi = 0.0032%). Akibatnya, beberapa keterbatasan penelitian ini terkait dengan jarangnya kejadian stroke VBA. Meskipun jumlah kasus lebih banyak, data tidak mencukupi untuk menghitung perkiraan dan interval kepercayaan untuk tujuh ukuran pemaparan (4 commercial and 3 MA) untuk kunjungan chiropractic. Selain itu, kami tidak dapat menghitung taksiran khusus untuk diagnosis sakit kepala dan leher karena jumlah kecil. Interval kepercayaan yang terkait dengan taksiran cenderung luas sehingga hasilnya tidak tepat [42].

Ada keterbatasan terkait dengan penggunaan data klaim administratif. “Kerugian menggunakan data sekunder untuk tujuan penelitian meliputi: variasi dalam pengkodean dari rumah sakit ke rumah sakit atau dari departemen ke departemen, kesalahan dalam pengkodean dan pengkodean yang tidak lengkap, misalnya dengan adanya komorbiditas. Kesalahan acak dalam pengkodean dan registrasi diagnosa debit dapat melemahkan dan menipiskan perkiraan asosiasi statistik ”[43]. Rekaman kode diagnostik pulang rumah sakit yang tidak divalidasi untuk stroke telah terbukti kurang tepat bila dibandingkan dengan tinjauan grafik [44,45] dan pendaftar pasien yang divalidasi [43,46]. Cassidy, dkk. [32] melakukan analisis sensitivitas untuk mengetahui pengaruh bias misklasifikasi. Kesimpulan mereka tidak berubah ketika dampak kesalahan klasifikasi diasumsikan terdistribusi sama antara kasus chiropractic dan PCP.

Keterbatasan tertentu dalam menggunakan data klaim administratif adalah kurangnya informasi kontekstual seputar pertemuan klinis antara chiropractors / PCPs dan pasien mereka. Elemen historis yang menggambarkan terjadinya / tidak adanya trauma atau aktivitas baru-baru ini yang dilaporkan dalam studi kasus [47-51] karena faktor risiko potensial untuk stroke VBA tidak tersedia dalam data klaim. Keyakinan rendah mengenai kemampuan data klaim untuk memberikan pelaporan gangguan kesehatan lainnya yang akurat dan lengkap, yang telah dijelaskan dalam rancangan case-control terkait dengan terjadinya stroke VBA, misalnya migrain [52] atau infeksi baru-baru ini [53] . Gejala dan temuan pemeriksaan fisik yang memungkinkan stratifikasi kasus lebih lanjut tidak dilaporkan dalam data klaim.

Pelaporan prosedur klinis dengan menggunakan kode terminologi prosedural terkini (CPT) menunjukkan kekurangan tambahan mengenai keakuratan dan interpretasi data administratif. Salah satu kendala yang melekat adalah kurangnya spesifitas anatomis yang terkait dengan penggunaan kode prosedural standar dalam data klaim. Kode perawatan manipulatif Chiropractic (CPT 98940 - 98942) telah diformat untuk menggambarkan jumlah daerah tulang belakang yang menerima manipulasi. Mereka tidak mengidentifikasi daerah tulang belakang tertentu yang dimanipulasi.

Juga, informasi pengobatan yang menggambarkan tipe manipulasi tidak tersedia. Ketika SMT dilaporkan, data klaim tidak dapat membedakan jenis teknik termasuk manipulasi dorong atau rotasi, berbagai intervensi non-dorong, misalnya instrumen mekanis, mobilisasi jaringan lunak, teknik energi otot, traksi serviks manual, dan lain-lain. Teknik tidak memasukkan stresor bio mekanis yang sama yang terkait dengan jenis manipulasi (amplitudo rendah kecepatan tinggi) yang telah diselidiki sebagai faktor risiko putatif untuk stroke VBA [54-56]. Tampaknya masuk akal bahwa kegunaan penelitian stroke VBA masa depan akan mendapatkan keuntungan dari deskripsi eksplisit tentang jenis manipulasi tertentu yang dilakukan.

Selain itu, tanggapan pasien terhadap perawatan - termasuk efek samping yang disinyalir dari diseksi arteri vertebra atau gejala mirip stroke - tidak tersedia dalam kumpulan data yang digunakan untuk penelitian saat ini.

Dengan tidak adanya audit grafik klinis yang komprehensif, tidak mungkin untuk mengetahui dari data klaim apa yang sebenarnya terjadi dalam pertemuan klinis. Lebih lanjut, catatan grafik mungkin sendiri tidak lengkap atau gagal untuk secara tepat menggambarkan sifat intervensi [57]. Oleh karena itu, kode manipulasi merupakan pengganti langkah-langkah, meskipun tindakan pengganti lebih langsung, daripada hanya menggunakan paparan kunjungan chiropractic.

Studi kami juga terbatas pada replikasi desain case-control yang dijelaskan oleh Cassidy, dkk. [32]. Untuk alasan pragmatis, kami tidak berusaha melakukan desain crossover kasus. Sementara penambahan desain case-crossover akan memberikan kontrol yang lebih baik terhadap variabel perancu, Cassidy, et al. [32] menunjukkan hasilnya serupa untuk studi kasus kontrol dan kasus crossover.

Temuan studi kontrol kasus ini dan penelitian retrospektif sebelumnya menggarisbawahi kebutuhan untuk memikirkan kembali bagaimana melakukan investigasi di masa depan dengan lebih baik. Periset harus berusaha menghindari penggunaan tindakan pengganti atau menggunakan langkah-langkah paling tidak langsung yang ada. Sebagai gantinya, fokusnya adalah pada menangkap data tentang jenis layanan dan bukan tipe penyedia layanan kesehatan.

Sejalan dengan pendekatan ini, penting bagi penyidik ​​untuk mengakses data kontekstual (misalnya dari catatan kesehatan elektronik), yang dapat dimungkinkan oleh program komputer analisis data kualitatif [58]. Akuisisi unsur-unsur pertemuan klinis - termasuk sejarah, diagnosis, intervensi, dan kejadian buruk - dapat menyediakan infrastruktur untuk penelitian yang lebih dapat dilakukan. Karena kelangkaan stroke VBA, kumpulan data yang besar (misalnya, pendaftar) yang mengandung unsur-unsur ini diperlukan untuk mencapai kekuatan statistik yang memadai untuk membuat kesimpulan yang meyakinkan.

Sampai upaya penelitian menghasilkan hasil yang lebih pasti, kebijakan perawatan kesehatan dan penilaian praktik klinis paling banyak diinformasikan oleh bukti tentang keefektifan manipulasi, pilihan pengobatan yang masuk akal (termasuk teknik manual non-dorong) dan nilai pasien individual [20].

kesimpulan

Temuan kami harus dilihat dalam konteks badan pengetahuan mengenai risiko stroke VBA. Berbeda dengan beberapa studi kontrol kasus lainnya, kami menemukan tidak ada hubungan yang signifikan antara paparan perawatan chiropractic dan risiko stroke VBA. Analisis sekunder kami dengan jelas menunjukkan bahwa manipulasi mungkin atau mungkin tidak dilaporkan pada setiap kunjungan chiropractic. Oleh karena itu, penggunaan kunjungan chiropractic sebagai proxy untuk manipulasi mungkin tidak dapat diandalkan. Hasil kami menambah bobot pada pandangan bahwa perawatan chiropractic bukanlah penyebab stroke VBA. Namun, penelitian saat ini tidak mengecualikan manipulasi serviks sebagai penyebab atau faktor penyebab terjadinya stroke VBA.

Kontribusi Penulis

DE memahami penelitian ini, dan berpartisipasi dalam disain dan koordinasi. JT berpartisipasi dalam perancangan penelitian, melakukan analisis statistik dan membantu menyusun naskah. TMK berpartisipasi dalam perancangan dan koordinasi penelitian ini, dan menulis draf awal dan revisi manuskrip tersebut. WMB berpartisipasi dalam koordinasi penelitian dan analisis statistik, dan membantu menyusun naskah. Semua penulis berkontribusi terhadap interpretasi data. Semua penulis membaca dan menyetujui manuskrip terakhir.

Author Details

Kesehatan 1Optum - Program Klinik di United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, AS. Kesehatan 2Optum - Analisis Klinis di United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, AS.

Diterima: 14 Oktober 2014 Diterima: 28 April 2015

Diterbitkan Online: 16 Juni 2015

Referensi
1. Paulose R, Hertz R. Beban rasa sakit di kalangan orang dewasa di Amerika Serikat. Dalam fakta Pfizer Diedit oleh Pfizer Inc. 2008. [http://www.pfizer.com/files/products/PF_Pain.pdf] Mengakses Mei 14, 2014.
2. Carroll L, Hogg-Johnson S, van der Velde G, Haldeman S, Holm L, Carragee E, dkk. Tulang Bone dan Joint 2000-2010 Task Force pada Leher Leher dan Gangguan Terkait: Faktor kursus dan prognostik untuk nyeri leher pada
populasi umum: hasil dari Bone dan Joint Decade 2000-2010 Task Force pada Leher Leher dan Gangguan Terkait Its. Spine (Phila Pa 1976) .2008; 33 (4 Suppl): S75-82.
3. Hoy D, Protani M, De R, Buchbinder R. Epidemiologi nyeri leher. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24 (6): 783-92.
4. Jacobs J, Andersson G, Bell J, Weinstein S, Dormans J, Gnatz S, dkk. Tulang belakang: sakit punggung dan leher bagian bawah. Dalam Beban Penyakit Musculoskeletal di Amerika Serikat. Bab 2. Diedit oleh Bone dan Joint Decade USA
2002-2011. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2008: 21-56.
5. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Bab 8 - Kondisi Pasien. Dalam Analisis Praktik Chiropractic: Laporan Proyek, Analisis Survei, dan Ringkasan Praktik Chiropractic Di Amerika Serikat. Greeley, CO: Badan Nasional Penguji Chiropractic. 2010: 95-120.
6. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Bab 9 - Fungsi profesional dan prosedur perawatan. Dalam Analisis Praktik Chiropractic: Laporan Proyek, Analisis Survei, dan Ringkasan Praktik
Chiropractic Di Amerika Serikat. Greeley, CO: Badan Nasional Penguji Chiropractic. 2010: 121-136.
7. D'Sylva J, Miller J, Gross A, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, dkk. Terapi manual dengan atau tanpa modalitas pengobatan fisik untuk nyeri leher: tinjauan sistematis. Man Ther. 2010; 15 (4): 415-33.
8. Gross A, Miller J, D'Sylva J, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, dkk. Manipulasi atau mobilisasi untuk nyeri leher: Tinjauan Cochrane. Man Ther. 2010; 15 (4): 315-33.
9. Bryans R, Decina P, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, dkk. Pedoman berbasis bukti untuk perawatan chiropractic pada orang dewasa dengan nyeri leher. J Manipulatif Physiol Ada. 2014; 37 (1): 42-63.
10. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, dkk. Pedoman berbasis bukti untuk perawatan chiropractic orang dewasa dengan sakit kepala. J Manipulatif Physiol Ada. 2011; 34 (5): 274-89.
11. Childs J, Cleland J, Elliott J, Teyhen D, Wainner R, Whitman J, dkk. Sakit leher: pedoman praktik klinis terkait dengan Klasifikasi Berfungsi, Disabilitas, dan Kesehatan Internasional dari Ortopedi
Bagian American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38 (9): A1-A34.
12. Clar K, Tsertsvadze A, Pengadilan R, Hundt G, Clarke A, Sutcliffe P. Efektivitas klinis terapi manual untuk pengelolaan kondisi muskuloskeletal dan non-muskuloskeletal: tinjauan dan pembaruan sistematis Inggris
laporan bukti Chiropr Man Therap. 2014; 22 (1): 12.
13. Vincent K, Maigne J, Fischhoff C, Lanlo O, Dagenais S. Tinjauan sistematis terapi manual untuk nyeri leher nonspesifik. Sendi tulang sendi. 2013; 80 (5): 508-15.
14. Bronfort G, Assendelft W, Evans R, Haas M, Bouter L. Khasiat manipulasi tulang belakang untuk sakit kepala kronis: tinjauan sistematis. J Manipulatif Physiol Ada. 2001; 24 (7): 457-66.
15. Chaibi A, Tuchin P, Russell M. Terapi manual untuk migrain: tinjauan sistematis. J Sakit kepala Sakit 2011; 12 (2): 127-33.
16. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Manajemen terapi fisik konservatif untuk pengobatan sakit kepala cervicogenic: tinjauan sistematis. J Man Manip Ther. 2013; 21 (2): 113-24.
17. Cassidy J, Bronfort G, Hartvigsen J. Haruskah kita meninggalkan manipulasi tulang belakang servikal untuk nyeri leher mekanis? Tidak ada BMJ 2012; 344, e3680.
18. Tongkat B, Heine P, O'Connell N. Haruskah kita meninggalkan manipulasi tulang belakang servikal untuk nyeri leher mekanis? Ya, BMJ. 2012; 344, e3679.
19. Moloo J. Apa Pendekatan Terbaik untuk Mengelola Sakit Leher? Jurnal NEJM Watch 2012. [http://www.jwatch.org/jw201202090000004/2012/02/09/whats-best-approach-managing-neck-pain] Diakses May 14, 2014.
20. Schneider M, Weinstein S, Chimes G. Manipulasi serviks untuk nyeri leher. PM & R. 2012; 4 (8): 606-12.
21. Biller J, Sacco R, Albuquerque F, Demaerschalk B, Fayad P, Long P, dkk. Pembedahan arteri serviks dan hubungannya dengan terapi manipulatif serviks: pernyataan untuk profesional kesehatan dari American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2014, Epub di depan cetak.
22. American Chiropractic Association: Respon ACA terhadap Pernyataan AHA tentang Manipulasi Leher. 2014 (Aug 7). [http://www.acatoday.org/press_css.cfm? CID = 5534] Diakses Agustus 15, 2014.
23. American Physical Therapy Association: APTA menanggapi manuskrip manipulasi cervical American Heart Association. 2014 (Aug 7). [http://www.apta.org/Media/Releases/Consumer/2014/8/7/] Diakses Agustus 15, 2014.
24. Kardys JA. Putusan deklaratori tentang persetujuan berdasarkan informasi. Dewan Penguji Chiropraktik Negara Bagian Connecticut - Departemen Kesehatan Masyarakat Connecticut. 2010. [http://www.ctchiro.com/upload/news/44_0.pdf]
Diakses May 14, 2014.
25. Wangler M, Fujikawa R, Hestbæk L, Michielsen T, Raven T, Thiel H, dkk. Membuat panduan Eropa untuk Pelaporan Insiden Chiropractic dan Sistem Pembelajaran (CIRLS): relevansi dan struktur. Chiropr Man
Terapi 2011; 19: 9.
26. Berger S: Seberapa aman manipulasi leher yang kuat yang dilakukan oleh chiropractors? Washington Post 2014 (Jan. 6). http://www.freeweb.com/ .html] Diakses Januari 2014, 01.
27. Kelompok menginginkan larangan provinsi pada beberapa manipulasi leher oleh para ahli tulang. Winnipeg Free Press 2012 (Okt 4). [http://www.winnipegfreepress.com/local/Group-wants-provincial-ban-on-some-neck-manipulation-bychiropractors-172692471.htm] Diakses May 14, 2014.
28. Gouveia L, Castanho P, Ferreira J. Keselamatan intervensi chiropraktik: tinjauan sistematis. Tulang belakang (Phila Pa 1976). 2009; 34 (11): E405-13.
29. Carlesso L, Gross A, Santaguida P, Burnie S, Sengawan, Sadi J. Efek samping yang terkait dengan penggunaan manipulasi serviks dan mobilisasi untuk pengobatan neckpain pada orang dewasa: tinjauan sistematis. Man Ther. 2010; 15 (5): 434 44.
30. Chung C, Côté P, Stern P, L'Espérance G. Hubungan antara manipulasi tulang belakang servikal dan pembedahan arteri karotis: tinjauan sistematis terhadap literatur. J Manipulatif Physiol Ther 2014, [Epub di depan cetak].
31. Haynes M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. Menilai risiko stroke akibat manipulasi leher: tinjauan sistematis. Int J Clin Pract. 2012; 66 (10): 940-7.
32. Cassidy J, Boyle E, Cote P, Dia Y, Hogg-Johnson S, Silver F, dkk. Risiko stroke vertebrobasilar dan perawatan chiropractic: hasil studi kasus-kontrol berbasis case and crossover. Tulang belakang (Phila Pa 1976).
2008;33 Suppl 4:S176–83.
33. Rothwell D, Bondy S, Williams J. Manipulasi dan stroke Chiropractic: studi kasus-kontrol berbasis populasi. Pukulan. 2001; 32 (5): 1054-60.
34. Choi S, Boyle E, Côté P, Cassidy JD. Sebuah rangkaian kasus pasien Ontario berbasis populasi yang mengembangkan stroke arteri vertebrobasilar setelah melihat chiropractor. J Manipulatif Physiol Ada. 2011; 34 (1): 15-22.
35. Biro Sensus Amerika Serikat: QuickFacts Negara Bagian dan Kabupaten. Data yang diperoleh dari Perkiraan Populasi, Survei Komunitas Amerika, Sensus Penduduk dan Perumahan, Perkiraan Unit Perumahan Negara Bagian dan Wilayah, Kabupaten
Pola, Statistik Pengangguran, Sensus Ekonomi, Survei Pemilik Bisnis, Izin Mendirikan Bangunan. 2014 (rev Juli 8). [http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html] Diakses Agustus 19, 2014.
36. Kosanke J, Bergstralh E. GMatch Macro (program SAS): Mayo Clinic College of Medicine. 2004. [http://www.mayo.edu/research/departments-divisions/department-health-sciences-research/division-biomedical-statisticsinformatics/software/locally-written-sas-macros]Akses Juni 6, 2014.

37. Smith W, Johnston S, Skalabrin E, Weaver M, Azari P, Albers G, dkk. Terapi manipulatif tulang belakang merupakan faktor risiko independen untuk pembedahan arteri vertebralis. Neurologi. 2003; 60 (9): 1424-8.
38. Engelter S, Grond-Ginsbach C, Metso T, Metso A, Kloss M, Debette S, dkk. Pembedahan Arteri Serviks dan Kelompok Studi Pasien Stroke Iskemik: Diseksi arteri serviks: trauma dan potensi pemicu mekanik lainnya.
events. Neurology. 2013;80(21):1950–7.
39. Ardal S, Baigent L, Bains N, Hay C, Lee P, Loomer S: Toolkit analis kesehatan. Departemen Kesehatan dan Perawatan Jangka Panjang Tim Hasil Kesehatan - Manajemen Informasi. Ontario (CA) 2006 (Januari) [http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/analyst_toolkit.pdf]
Diakses 12 Januari 2015.
40. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, dkk. Konferensi Pencegahan Asosiasi Jantung Amerika. IV. Pencegahan dan rehabilitasi stroke. Faktor risiko. Pukulan. 1997; 28 (7): 1507-17.
41. Debette S, Metso T, Pezzini A, Abboud S, Metso A, Leys D, dkk. Pembedahan Arteri Serviks dan Pasien Stroke Iskemik (CADISP) Kelompok: Asosiasi faktor risiko vaskular dengan diseksi arteri serviks dan stroke iskemik di
dewasa muda Sirkulasi. 2011; 123 (14): 1537-44.
42. Guyatt G, Oxman A, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, dkk. Pedoman GRADE 6. Penilaian kualitas bukti - ketidaktepatan. J Clin Epidemiol. 2011; 64 (12): 1283-93.
43. Krarup L, Boysen G, Janjua H, Prescott E, Truelsen T. Validitas diagnosis stroke dalam Daftar Pasien Nasional. Neuroepidemiologi. 2007; 28 (3): 150-4.
44. Goldstein L. Akurasi ICD-9-CM yang mengkodekan identifikasi pasien dengan stroke iskemik akut: efek kode modifikator. Pukulan. 1998; 29 (8): 1602-4.
45. Liu L, Reeder B, Shuaib A, Mazagri R. Validitas diagnosis stroke pada catatan debit di Saskatchewan, Kanada: implikasi untuk surveilans stroke. Cerebrovasc Dis. 1999; 9 (4): 224-30.
46. Ellekjaer H, Holmen J, Krüger O, Terent A. Identifikasi insiden stroke di Norwegia: data debit rumah sakit dibandingkan dengan daftar stroke berbasis populasi. Pukulan. 1999; 30 (1): 56-60.
47. Braksiak R, Roberts D. Korban taman hiburan dan kematian. Med darurat. 2002; 39 (1): 65-72.
48. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A, Heuschmann P, Nassenstein I, Bachmann R, dkk. Trauma mekanis ringan adalah faktor risiko yang mungkin terjadi untuk diseksi arteri serviks. Cerebrovasc Dis. 2007; 23 (4): 275-81.
49. Mas J, Bousser M, Hasboun D, ​​Laplane D. Pembedahan arteri vertebralia ekstrasranial: review kasus 13. Pukulan. 1987; 18 (6): 1037-47.
50. Slankamenac P, Jesic A, Avramov P, Zivanovic Z, Covic S, sampai V. Beberapa pembedahan arteri serviks pada pemain voli. Arch Neuro. 2010; 67 (8): 1024-5.
51. Weintraub M. Beauty parlor stroke syndrome: laporan lima kasus. JAMA. 1993; 269 (16): 2085-6.
52. Tzourio C, Benslamia L, Guilllon B, Aïdi S, Bertrand M, Berthet K, dkk. Migrain dan risiko diseksi arteri serviks: studi kasus kontrol. Neurologi. 2002; 59 (3): 435-7.
53. Guillon B, Berthet K, Benslamia L, Bertrand M, Bousser M, Tzourio C. Infeksi dan risiko diseksi arteri serviks: studi kasus-kontrol. Pukulan. 2003; 34 (7): e79-81.
54. Symons B, Leonard TR, Herzog W. Kekuatan internal yang ditopang oleh arteri vertebra selama terapi manipulatif tulang belakang. J Manip Physiol Ther.2002; 25 (8): 504-10.
55. Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. Laporan awal: biomekanik segmen arteri vertebralis C1-C6 selama manipulasi tulang belakang serviks. J Manip Physiol Ada. 2010; 33 (4): 273-8.
56. Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Strain arteri vertebralis selama manipulasi spinal spinalis kecepatan tinggi dan rendah. J Electromyogr Kinesiol. 2012; 22 (5): 747-51.
57. Pusat Medicare & Medicaid: Pengujian tingkat kesalahan komprehensif (CERT). 2015 (Jan. 15). [http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Medicare-FFS-Compliance-Programs/CERT/index.html?redirect=/cert] Diakses Februari 4, 2015.
58. Welsh E: Berurusan dengan data: menggunakan NVivo dalam proses analisis data kualitatif. Forum: Penelitian Kualitatif Sosial 2002, 3 (2): Seni. 26 [http://nbnresolve.de/urn:nbn:de:0114-fqs0202260] Mengakses Februari 4, 2015.