Diagnosis dan Penatalaksanaan Rheumatoid Arthritis

Tentang 1.5 juta orang di Amerika Serikat memiliki rheumatoid arthritis. Radang sendi, atau RA, adalah penyakit, kronis autoimun ditandai dengan rasa sakit dan peradangan pada sendi. Dengan RA, sistem kekebalan tubuh, yang melindungi kesehatan kita dengan menyerang benda asing seperti bakteri dan virus, secara keliru menyerang sendi. Rheumatoid arthritis paling sering mempengaruhi sendi tangan, kaki, pergelangan tangan, siku, lutut serta pergelangan kaki. Banyak profesional perawatan kesehatan menyarankan diagnosis dini dan pengobatan RA.

Abstrak

Rheumatoid arthritis adalah artritis inflamasi sistemik yang paling sering didiagnosis. Perempuan, perokok, dan mereka yang memiliki riwayat keluarga penyakit ini paling sering terkena. Kriteria untuk diagnosis termasuk memiliki setidaknya satu sendi dengan pembengkakan yang pasti yang tidak dijelaskan oleh penyakit lain. Kemungkinan diagnosis rheumatoid arthritis meningkat dengan jumlah sendi kecil yang terlibat. Pada pasien dengan arthritis inflamasi, adanya faktor rheumatoid atau antibodi protein anti-citrullinated, atau peningkatan tingkat protein C-reaktif atau tingkat sedimentasi eritrosit menunjukkan diagnosis rheumatoid arthritis. Evaluasi laboratorium awal juga harus mencakup hitung darah lengkap dengan perbedaan dan penilaian fungsi ginjal dan hati. Pasien yang mengonsumsi agen biologis harus diuji untuk hepatitis B, hepatitis C, dan tuberkulosis. Diagnosis sebelumnya rheumatoid arthritis memungkinkan untuk pengobatan lebih awal dengan agen antirematik yang memodifikasi penyakit. Kombinasi obat sering digunakan untuk mengendalikan penyakit. Metotreksat biasanya obat lini pertama untuk rheumatoid arthritis. Agen biologis, seperti penghambat faktor nekrosis tumor, umumnya dianggap agen lini kedua atau dapat ditambahkan untuk terapi ganda. Tujuan pengobatan termasuk minimisasi nyeri sendi dan pembengkakan, pencegahan kerusakan radiografi dan kelainan yang terlihat, dan kelanjutan kerja dan kegiatan pribadi. Penggantian sendi diindikasikan untuk pasien dengan kerusakan sendi yang parah yang gejalanya tidak terkontrol dengan baik oleh manajemen medis. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Hak Cipta © 2011 American Academy of Family Physicians.)

Rheumatoid arthritis (RA) adalah radang sendi peradangan yang paling umum, dengan prevalensi seumur hidup hingga 1 persen di seluruh dunia.1 Onset dapat terjadi pada semua usia, tetapi puncak antara 30 dan 50 years.2 Disabilitas adalah umum dan signifikan. Dalam kelompok besar AS, 35 persen pasien dengan RA mengalami cacat kerja setelah tahun 10.3

Etiologi dan Patofisiologi

Seperti banyak penyakit autoimun, etiologi RA bersifat multifaktorial. Kerentanan genetik terbukti dalam penelitian kluster keluarga dan monozigot kembar, dengan 50 persen risiko RA disebabkan oleh faktor genetik. 4 Hubungan genetik untuk RA termasuk antigen leukosit manusia-DR45 dan -DRB1, dan berbagai alel yang disebut epitop bersama .6,7 Genome penelitian asosiasi di seluruh dunia telah mengidentifikasi tanda tangan genetik tambahan yang meningkatkan risiko RA dan penyakit autoimun lainnya, termasuk gen STAT4 dan lokus CD40.5 Merokok adalah pemicu lingkungan utama untuk RA, terutama pada mereka yang memiliki predisposisi genetik.8 Meskipun infeksi mungkin tidak terdeteksi respons autoimun, tidak ada patogen tertentu yang terbukti menyebabkan RA.9

RA ditandai dengan jalur inflamasi yang mengarah ke proliferasi sel-sel sinovial di persendian. Pembentukan pannus selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan kartilago dan erosi tulang yang mendasari. Overproduksi sitokin pro-inflamasi, termasuk tumor necrosis factor (TNF) dan interleukin-6, mendorong proses destruktif.10

Faktor Risiko

Usia yang lebih tua, riwayat keluarga penyakit, dan jenis kelamin perempuan dikaitkan dengan peningkatan risiko RA, meskipun perbedaan jenis kelamin kurang menonjol pada pasien yang lebih tua. 1 Baik merokok sigaret saat ini dan sebelumnya meningkatkan risiko RA (risiko relatif [RR] = 1.4, hingga 2.2 untuk lebih dari perokok 40-pack-year) .11

Kehamilan sering menyebabkan remisi RA, kemungkinan karena toleransi imunologi. 12 Parity mungkin tahan lama dampak; RA kurang mungkin didiagnosis pada wanita parous daripada pada wanita nulipara (RR = 0.61) .13,14 Menyusui menurunkan risiko RA (RR = 0.5 pada wanita yang menyusui setidaknya selama 24 bulan), sedangkan menarke dini (RR = 1.3 untuk orang-orang dengan menarche pada 10 tahun atau lebih muda) dan periode menstruasi yang sangat tidak teratur (RR = 1.5) meningkatkan risiko. 14 Penggunaan pil kontrasepsi oral atau vitamin E tidak mempengaruhi risiko RA.15

Diagnosa

Presentasi Khas

Pasien dengan RA biasanya hadir dengan rasa sakit dan kekakuan di beberapa sendi. Pergelangan tangan, sendi interphalangeal proksimal, dan sendi metacarpophalangeal yang paling sering terlibat. Kekakuan pagi yang berlangsung lebih dari satu jam menunjukkan adanya etiologi inflamasi. Pembengkakan bengkak karena sinovitis dapat terlihat (Gambar 1), atau penebalan sinovial halus dapat teraba pada pemeriksaan sendi. Pasien juga dapat hadir dengan arthralgia yang lebih luwes sebelum onset pembengkakan sendi yang terlihat secara klinis. Gejala sistemik kelelahan, penurunan berat badan, dan demam ringan dapat terjadi dengan aktif penyakit.

Kriteria Diagnostik

Di 2010, American College of Rheumatology dan European League Against Rheumatism berkolaborasi untuk membuat kriteria klasifikasi baru untuk RA (Tabel 1) .16 Kriteria baru adalah upaya untuk mendiagnosis RA sebelumnya pada pasien yang mungkin tidak memenuhi klasifikasi 1987 American College of Rheumatology kriteria. Kriteria 2010 tidak termasuk adanya nodul rheumatoid atau perubahan erosif radiografi, keduanya cenderung pada awal RA. Arthritis simetris juga tidak diperlukan dalam kriteria 2010, memungkinkan untuk presentasi asimetris awal.

Selain itu, peneliti Belanda telah mengembangkan dan memvalidasi aturan prediksi klinis untuk RA (Tabel 2) .17,18 Tujuan aturan ini adalah untuk membantu mengidentifikasi pasien dengan arthritis yang tidak terdiferensiasi yang kemungkinan besar akan berkembang menjadi RA, dan untuk menuntun tindak lanjut dan rujukan.

Tes Diagnostik

Penyakit autoimun seperti RA sering ditandai dengan kehadiran badan-badan otomatis. Faktor reumatoid tidak spesifik untuk RA dan mungkin ada pada pasien dengan penyakit lain, seperti hepatitis C, dan pada orang tua yang sehat. Antibodi protein anti-citrullinated lebih spesifik untuk RA dan mungkin memainkan peran dalam patogenesis penyakit. 6 Kira-kira 50 untuk 80 persen orang dengan RA memiliki faktor rheumatoid, antibodi protein anti-citrullinated, atau keduanya. Pasien 10 dengan RA mungkin memiliki hasil tes antibodi antinuklear positif, dan tes prognostik kepentingan dalam bentuk remaja penyakit ini.Kadar protein C-reaktif 19 dan laju endap darah sering meningkat dengan RA aktif, dan reaktan fase akut ini adalah bagian dari kriteria klasifikasi RA baru. Tingkat protein 16 C-reaktif dan laju endap darah (eritrosit) juga dapat terjadi. digunakan untuk mengikuti aktivitas penyakit dan respon terhadap obat-obatan.

Jumlah darah lengkap baseline dengan diferensial dan penilaian fungsi ginjal dan hati sangat membantu karena hasilnya dapat mempengaruhi pilihan pengobatan (misalnya, pasien dengan insufisiensi ginjal atau trombositopenia yang signifikan kemungkinan tidak akan diresepkan obat anti-inflamasi nonsteroid [NSAID]). Anemia ringan penyakit kronis terjadi pada 33 hingga 60 persen dari semua pasien dengan RA, 20 meskipun kehilangan darah gastrointestinal juga harus dipertimbangkan pada pasien yang memakai kortikosteroid atau NSAID. Methotrexate dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hati, seperti hepatitis C, dan pada pasien dengan gangguan ginjal yang signifikan. Terapi Biologis 21, seperti inhibitor TNF, membutuhkan tes tuberkulin negatif atau pengobatan untuk TB laten. Reaktivasi hepatitis B juga dapat terjadi dengan penggunaan inhibitor TNF.22 Radiografi tangan dan kaki harus dilakukan untuk mengevaluasi perubahan erosif periarticular yang khas, yang mungkin menunjukkan subtipe RA yang lebih agresif.10

Diferensial Diagnosis

Temuan kulit menunjukkan lupus eritematosus sistemik, sklerosis sistemik, atau artritis psoriasis. Polymyalgia rheumatica harus dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua dengan gejala terutama di bahu dan pinggul, dan pasien harus mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan arteritis temporal terkait.

Radiografi dada sangat membantu untuk mengevaluasi sarkoidosis sebagai etiology of arthritis. Pasien dengan gejala peradangan punggung, riwayat penyakit radang usus, atau penyakit mata inflamasi mungkin memiliki spondyloarthropathy. Orang dengan kurang dari enam minggu gejala mungkin memiliki proses viral, seperti parvovirus. Rekonstruksi self-limited episode pembengkakan sendi akut menunjukkan artropati kristal, dan artrosentesis harus dilakukan untuk mengevaluasi monosodium urat monohidrat atau kristal kalsium pirofosfat dihidrat. Kehadiran banyak titik pemicu myofascial dan gejala somatik mungkin menunjukkan fibromyalgia, yang dapat hidup berdampingan dengan RA. Untuk membantu memandu diagnosis dan menentukan strategi pengobatan, pasien dengan radang sendi inflamasi harus segera dirujuk ke subspesialis rematologi.16,17

Rheumatoid arthritis, atau RA, adalah jenis arthritis yang paling umum. RA adalah penyakit autoimun, yang disebabkan ketika sistem kekebalan tubuh, sistem pertahanan tubuh manusia, menyerang sel dan jaringannya sendiri, terutama sendi. Rheumatoid arthritis sering diidentifikasi oleh gejala nyeri dan peradangan, sering mempengaruhi sendi kecil tangan, pergelangan tangan serta kaki. Menurut banyak profesional perawatan kesehatan, diagnosis dini dan pengobatan RA is penting untuk mencegah kerusakan sendi lebih lanjut dan mengurangi gejala yang menyakitkan.

Dr Alex Jimenez DC, CCST Insight

Pengobatan

Setelah RA didiagnosis dan evaluasi awal dilakukan, perawatan harus dimulai. Pedoman terbaru telah membahas manajemen RA, 21,22 tetapi preferensi pasien juga memainkan peran penting. Ada pertimbangan khusus untuk wanita usia subur karena banyak obat memiliki efek merusak pada kehamilan. Tujuan terapi termasuk meminimalkan nyeri sendi dan pembengkakan, mencegah deformitas (seperti kelainan ulnar) dan kerusakan radiografi (seperti erosi), mempertahankan kualitas kehidupan (pribadi dan pekerjaan), dan mengendalikan manifestasi ekstra-artikular. Obat antirematik yang memodifikasi penyakit (DMARDs) adalah andalan terapi RA.

DMARD

DMARD dapat bersifat biologis atau nonbiologis (Tabel 3) .23 Agen biologis termasuk antibodi monoklonal dan reseptor rekombinan untuk memblokir sitokin yang meningkatkan kaskade inflamasi yang bertanggung jawab untuk gejala RA. Methotrexate direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien dengan RA aktif, kecuali kontraindikasi atau tidak ditoleransi. 21 Leflunomide (Arava) dapat digunakan sebagai alternatif methotrexate, meskipun efek samping gastrointestinal lebih umum. Sulfasalazine (Azulfidine) atau hydroxychloroquine (Plaquenil) pro-inflamasi sebagai monoterapi pada pasien dengan aktivitas penyakit rendah atau tanpa fitur prognostik yang buruk (misalnya, seronegatif, non-erosif RA) .21,22

Terapi kombinasi dengan dua atau lebih DMARD lebih efektif daripada monoterapi; namun, efek samping juga bisa lebih besar. 24 Jika RA tidak terkontrol dengan baik dengan DMARD nonbiologis, DMARD biologis harus dimulai. 21,22 TNF inhibitor adalah terapi biologis lini pertama dan merupakan yang paling banyak dipelajari dari agen ini. Jika inhibitor TNF tidak efektif, terapi biologis tambahan dapat dipertimbangkan. Penggunaan simultan lebih dari satu terapi biologis (misalnya, adalimumab [Humira] dengan abatacept [Orencia]) tidak disarankan karena tingkat efek merugikan yang tidak dapat diterima.21

NSAID dan Kortikosteroid

Terapi obat untuk RA dapat melibatkan NSAID dan kortikosteroid oral, intramuskular, atau intra-artikular untuk mengontrol rasa sakit dan peradangan. Idealnya, NSAID dan kortikosteroid hanya digunakan untuk manajemen jangka pendek. DMARD adalah terapi yang disukai.21,22

Terapi Komplementer

Intervensi diet, termasuk diet vegetarian dan Mediterania, telah dipelajari dalam pengobatan RA tanpa bukti yang meyakinkan tentang manfaat. 25,26 Meskipun ada beberapa hasil yang menguntungkan, ada kurangnya bukti untuk efektivitas akupunktur pada uji coba terkontrol plasebo pada pasien dengan RA. 27,28 Selain itu, termoterapi dan ultrasound terapeutik untuk RA belum diteliti secara memadai. 29,30 Tinjauan Cochrane tentang perawatan herbal untuk RA menyimpulkan bahwa asam gamma-linolenat (dari primrose sore atau minyak biji kismis hitam) dan Tripterygium wilfordii (thunder god vine) memiliki manfaat potensial.31 Penting untuk menginformasikan pasien bahwa efek merugikan yang serius telah dilaporkan dengan penggunaan terapi herbal.31

Latihan dan Terapi Fisik

Hasil uji coba terkontrol secara acak dukungan latihan fisik untuk meningkatkan kualitas hidup dan kekuatan otot pada pasien dengan program pelatihan Latihan RA.32,33 belum terbukti memiliki efek merusak pada aktivitas penyakit RA, skor nyeri, atau kerusakan sendi radiografi.34 Tai chi telah terbukti meningkatkan jangkauan pergelangan kaki gerak pada orang dengan RA, meskipun uji coba secara acak terbatas.35 Percobaan terkontrol acak dari Iyengar yoga pada dewasa muda dengan RA sedang berlangsung.36

Durasi Pengobatan

Remisi tersedia dalam 10 untuk 50 persen pasien dengan RA, tergantung pada bagaimana definisi remisi dan intensitas terapi. Remisi 10 lebih mungkin pada laki-laki, bukan perokok, orang yang lebih muda dari 40 tahun, dan pada mereka dengan penyakit onset lambat ( pasien yang lebih tua dari 65 tahun), dengan durasi penyakit yang lebih singkat, dengan aktivitas penyakit ringan, tanpa peningkatan reaktan fase akut, dan tanpa faktor rheumatoid positif atau temuan antibodi protein anti-sitrat. 37

Setelah penyakit terkontrol, dosis obat dapat dikurangi secara hati-hati hingga jumlah minimum yang diperlukan. Pasien akan membutuhkan pemantauan yang sering untuk memastikan gejala stabil, dan peningkatan cepat dalam pengobatan dianjurkan dengan penyakit flare-up. 22

Penggantian sendi

Penggantian sendi diindikasikan ketika ada is kerusakan sendi yang parah dan kontrol gejala yang tidak memuaskan dengan manajemen medis. Hasil jangka panjang adalah dukungan, dengan hanya 4 untuk 13 persen dari penggantian sendi besar yang membutuhkan revisi dalam 10 tahun. 38 Pinggul dan lutut adalah sendi yang paling sering diganti.

Pemantauan Jangka Panjang

Meskipun RA dianggap sebagai penyakit sendi, itu juga merupakan penyakit sistemik yang mampu melibatkan berbagai sistem organ. Manifestasi ekstra-artikular dari RA termasuk dalam Tabel 4.1,2,10

Pasien dengan RA memiliki risiko dua kali lipat peningkatan limfoma, yang diduga disebabkan oleh proses inflamasi yang mendasarinya, dan bukan konsekuensi dari perawatan medis.39 Pasien dengan RA juga pada peningkatan risiko penyakit arteri koroner, dan dokter harus bekerja. dengan pasien untuk memodifikasi faktor risiko, seperti merokok, tekanan darah tinggi, dan kolesterol tinggi.40,41 Kelas III atau IV gagal jantung kongestif (CHF) adalah kontraindikasi untuk menggunakan inhibitor TNF, yang dapat memperburuk hasil CHF.21 Pada pasien dengan RA dan keganasan, hati-hati diperlukan dengan terus menggunakan DMARDs, terutama inhibitor TNF. DMARD biologis, methotrexate, dan leflunomide tidak boleh dimulai pada pasien dengan herpes zoster aktif, infeksi jamur yang signifikan, atau infeksi bakteri yang membutuhkan antibiotik. 21 Komplikasi RA dan perawatannya tercantum dalam Tabel 5.1,2,10

Prognosa

Pasien dengan RA hidup tiga hingga 12 tahun lebih sedikit daripada populasi umum. 40 Peningkatan mortalitas pada pasien ini terutama disebabkan oleh penyakit kardiovaskular yang dipercepat, terutama pada mereka dengan aktivitas penyakit yang tinggi dan peradangan kronis. Terapi biologis yang relatif baru dapat membalikkan perkembangan aterosklerosis dan memperpanjang hidup pada mereka dengan RA.41

Sumber data: Pencarian PubMed diselesaikan dalam Clinical Queries menggunakan istilah kunci rheumatoid arthritis, manifestasi ekstra-artikular, dan agen antirematik yang memodifikasi penyakit. Pencarian termasuk meta-analisis, uji coba terkontrol secara acak, uji klinis, dan tinjauan. Juga dicari adalah Badan Penelitian Kesehatan dan laporan bukti Kualitas, Bukti Klinis, database Cochrane, Bukti Penting, dan UpToDate. Tanggal pencarian: 20 September, 2010.

Pengungkapan penulis: Tidak ada afiliasi keuangan yang relevan untuk diungkapkan.

Kesimpulannya, rheumatoid arthritis adalah penyakit autoimun kronis yang menyebabkan gejala nyeri, seperti rasa sakit dan ketidaknyamanan, peradangan dan pembengkakan sendi, antara lain. Kerusakan sendi ditandai sebagai RA simetris, yang berarti umumnya mempengaruhi kedua sisi tubuh. Diagnosis dini sangat penting untuk pengobatan RA. Ruang lingkup informasi kami terbatas pada masalah kesehatan chiropraktik dan tulang belakang. Untuk mendiskusikan materi pelajaran, silakan bertanya kepada Dr. Jimenez atau hubungi kami di 915-850-0900 .

Diundangkan oleh Dr. Alex Jimenez

Diskusi Topik Tambahan: Menghilangkan Nyeri Lutut tanpa Pembedahan

Nyeri lutut adalah gejala terkenal yang dapat terjadi karena berbagai cedera lutut dan / atau kondisi, termasuk cedera olahraga. lutut adalah salah satu sendi yang paling kompleks dalam tubuh manusia seperti yang dibuat-buat dari simpang empat tulang, empat ligamen, tendon berbagai, dua menisci, dan tulang rawan. Menurut American Academy of Family Physicians, penyebab paling umum nyeri lutut termasuk patella subluksasi, tendinitis patella atau lutut jumper, dan penyakit Osgood-Schlatter. Meskipun nyeri lutut paling mungkin terjadi pada orang di atas usia 60 tahun, nyeri lutut juga dapat terjadi pada anak-anak dan remaja. Nyeri lutut dapat dirawat di rumah mengikuti metode RICE, namun, cedera lutut yang parah mungkin memerlukan perhatian medis segera, termasuk perawatan chiropractic.

EXTRA EXTRA | TOPIK PENTING: El Paso, TX Chiropractor Direkomendasikan

***