Gambaran Umum Gambaran Bulge & Herniasi Perawatan Chiropractic | El Paso, TX Dokter Kiropraktik
Dr. Alex Jimenez, Chiropractor El Paso
Saya harap Anda menikmati posting blog kami tentang berbagai topik kesehatan, gizi dan cedera. Jangan ragu untuk menghubungi kami atau saya sendiri jika ada pertanyaan saat kebutuhan untuk mencari perawatan muncul. Hubungi kantor atau saya sendiri. Office 915-850-0900 - Sel 915-540-8444 Great Regards. Dr. J

Gambaran Umum Gambaran Bulge & Herniasi Chiropractic Care

Disk tonjolan dan herniasi disk adalah beberapa kondisi paling umum yang dapat memengaruhi tulang belakang pasien muda dan setengah baya. Diperkirakan sekitar 2.6% dari populasi AS setiap tahunnya mengunjungi seorang dokter untuk pengobatan gangguan tulang belakang. Sekitar $ 7.1 miliar saja hilang karena waktu yang jauh dari pekerjaan.

 

Herniasi diskus adalah ketika seluruh atau sebagian nukleus pulposus menonjol melalui fibulus annulus luar yang sobek atau melemah dari diskus intervertebralis. Ini juga dikenal sebagai cakram yang tergelincir dan sering terjadi pada punggung bagian bawah kadang-kadang juga mempengaruhi daerah serviks. Herniasi diskus intervertebralis didefinisikan sebagai perpindahan lokal dari material diskus dengan 25% atau kurang dari keliling diskus pada pemindaian MRI menurut North American Spine Society 2014. Herniasi dapat terdiri dari nukleus pulposus, annulus fibrosus, tulang apophyseal atau osteofit, dan tulang rawan endplate vertebral berbeda dengan tonjolan diskus.

 

Ada juga dua jenis herniasi disk. Penonjolan cakram adalah ketika ekstensi cakram fokus atau simetris keluar dari batas-batasnya di ruang intervertebralis. Itu terletak di tingkat diskus intervertebralis dan serat-serat annular luarnya utuh. Ekstrusi disk adalah ketika disk intervertebralis memanjang di atas atau di bawah vertebra yang berdekatan atau endplate dengan robekan annular lengkap. Dalam jenis cakram ekstrusi, ada leher atau alas yang lebih sempit dari kubah atau herniasi.

 

Tonjolan diskus adalah ketika serat luar dari annulus fibrosus dipindahkan dari margin tubuh vertebral yang berdekatan. Di sini, perpindahan lebih dari 25% dari keliling disk intervertebralis. Ia juga tidak memanjang di bawah atau di atas margin disk karena dibatasi oleh lampiran annulus fibrosus. Ini berbeda dari herniasi disk karena melibatkan kurang dari 25% keliling disk. Biasanya, tonjolan disk adalah proses bertahap dan luas. Tonjolan disk dapat dibagi menjadi 2 jenis. Dalam tonjolan melingkar, seluruh lingkar cakram terlibat. Dalam penonjolan asimetris, lebih dari 90 derajat keliling terlibat secara asimetris.

 

Anatomi Disk Intervertebralis Normal

 

Sebelum masuk ke dalam definisi herniasi disk dan tonjolan disk, kita perlu melihat bagaimana cakram intervertebralis normal terlihat. Menurut pedoman tulang belakang pada tahun 2014, cakram normal adalah sesuatu yang memiliki bentuk normal tanpa ada bukti perubahan cakram degeneratif. Diskus intervertebralis bertanggung jawab atas sepertiga hingga seperempat dari ketinggian tulang belakang.

 

Satu diskus intervertebralis tebalnya sekitar 7 - 10 mm dan berukuran 4 cm dengan diameter anterior-posterior di daerah lumbar tulang belakang. Cakram tulang belakang ini terletak di antara dua badan vertebra yang berdekatan. Namun, tidak ada cakram yang dapat ditemukan antara atlas dan sumbu dan di tulang ekor. Sekitar 23 cakram ditemukan di tulang belakang dengan 6 ditemukan di tulang belakang leher, 12 di tulang belakang toraks, dan hanya 5 yang ditemukan di tulang belakang lumbar.

 

Diskus intervertebralis terbuat dari kartilago fibro dan mereka membentuk sendi fibrokartilaginosa. Cincin luar dari diskus intervertebralis dikenal sebagai annulus fibrosus sedangkan struktur mirip gel bagian dalam di pusat dikenal sebagai nucleus pulposus. Tulang rawan endplate sandwich nukleus pulposus superior dan inferior. Annulus fibrosus terdiri dari lembaran serat kolagen konsentris diatur dalam struktur seperti ban radial menjadi lamellae. Serat melekat pada pelat punggung vertebral dan berorientasi pada sudut yang berbeda. Endplate dengan bagian kartilaginanya, jangkar cakram di tempat yang tepat.

 

Nukleus pulposus terdiri dari air, kolagen, dan proteoglikan. Proteoglikan menarik dan menahan air sehingga memberikan nukleus pulposus konsistensi seperti gel terhidrasi. Menariknya, sepanjang hari jumlah air yang ditemukan dalam nukleus pulposus bervariasi sesuai dengan tingkat aktivitas orang tersebut. Fitur ini pada diskus intervertebralis berfungsi sebagai bantal atau sistem penyerap goncangan tulang belakang untuk melindungi vertebra yang berdekatan, saraf tulang belakang, sumsum tulang belakang, otak, dan struktur lainnya melawan berbagai kekuatan. Meskipun pergerakan individual dari disk intervertebralis terbatas, beberapa bentuk gerakan vertebra seperti fleksi dan ekstensi masih dimungkinkan karena fitur-fitur disc intervertebralis.

 

Pengaruh Morfologi Disk Intervertebral pada Struktur dan Fungsi

 

Jenis komponen muncul dalam disk intervertebralis dan bagaimana susunannya menentukan morfologi disk intervertebralis. Ini penting dalam seberapa efektif disk melakukan fungsinya. Karena disk adalah elemen paling penting yang menanggung beban dan memungkinkan pergerakan tulang belakang yang kaku, konstituennya terdiri dari memiliki bantalan yang signifikan.

 

Kompleksitas lamella meningkat dengan bertambahnya usia sebagai akibat dari respons sintetis sel-sel cakram intervertebral terhadap variasi dalam beban mekanis. Perubahan lamellae ini dengan lebih banyak bifurkasi, interdigitasi, dan ukuran serta jumlah pita lamellar yang tidak teratur akan menyebabkan perubahan bobot berat. Hal ini pada gilirannya membentuk siklus gangguan yang terus berlangsung yang mengarah pada penghancuran cakram intervertebralis. Setelah proses ini dimulai, itu tidak dapat dipulihkan. Karena ada peningkatan jumlah sel, jumlah nutrisi yang dibutuhkan cakram juga semakin mengubah gradien konsentrasi normal metabolit dan nutrisi. Karena peningkatan permintaan ini, sel-sel juga dapat mati karena nekrosis atau apoptosis.

 

Diskus intervertebralis manusia bersifat avaskular dan karenanya nutrisi disebarkan dari pembuluh darah terdekat di tepi diskus. Nutrisi utama; oksigen dan glukosa mencapai sel-sel dalam cakram melalui difusi sesuai dengan gradien yang ditentukan oleh laju transpor ke sel-sel melalui jaringan dan laju permintaan. Sel juga semakin menghasilkan asam laktat sebagai produk akhir metabolisme. Ini juga dihilangkan melalui kapiler dan venula kembali ke sirkulasi.

 

Karena difusi tergantung pada jarak, sel-sel yang terletak jauh dari kapiler darah dapat mengurangi konsentrasi nutrisi karena berkurangnya pasokan. Dengan proses penyakit, disk intervertebralis avaskular yang normal dapat menjadi vaskular dan dipersarafi dalam proses degenerasi dan penyakit. Meskipun ini dapat meningkatkan pasokan oksigen dan nutrisi ke sel-sel dalam cakram, ini juga dapat menimbulkan banyak jenis sel lain yang biasanya tidak ditemukan dalam cakram dengan pengenalan sitokin dan faktor pertumbuhan.

 

Morfologi diskus intervertebralis di berbagai bagian tulang belakang juga bervariasi walaupun banyak dokter mendasarkan teori klinis berdasarkan asumsi bahwa diskus intervertebralis servikal dan lumbal memiliki struktur yang sama. Ketinggian cakram adalah level minimum pada T4 - 5 dari kolom toraks mungkin karena fakta bahwa cakram intervertebralis kurang berbentuk baji dibandingkan dengan daerah serviks dan tulang belakang lumbar.

 

Dari arah kranial ke arah ekor, luas penampang tulang belakang meningkat. Oleh karena itu, pada level L5 - S1, nukleus pulposus menempati proporsi yang lebih tinggi dari area diskus intervertebralis. Cakram serviks memiliki bentuk elips pada penampang sementara cakram toraks memiliki bentuk yang lebih bundar. Cakram lumbar juga memiliki bentuk elips meskipun lebih rata atau masuk kembali ke posterior.

 

Apa itu Tonjolan Cakram?

 

Disk yang menggembung adalah ketika disk hanya menonjol di luar ruang diskus intervertebralis yang biasanya diduduki tanpa pecahnya annulus fibrosus luar. Area penonjolan cukup besar jika dibandingkan dengan disc herniated. Selain itu, pada diskus herniasi, annulus fibrosus pecah atau retak. Walaupun tonjolan disk lebih umum daripada herniasi disk, ini menyebabkan sedikit atau tidak ada rasa sakit pada pasien. Sebaliknya, disk hernia menyebabkan banyak rasa sakit.

 

Penyebab Disc Menonjol

 

Disk yang menggembung dapat disebabkan oleh beberapa penyebab. Hal ini dapat terjadi karena perubahan terkait usia normal seperti yang terlihat pada penyakit cakram degeneratif. Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan struktural dan biokimiawi pada cakram intervertebralis dan menyebabkan berkurangnya kadar air dalam nukleus pulposus. Perubahan-perubahan ini dapat membuat pasien rentan terhadap tonjolan disk dengan hanya trauma ringan. Beberapa kebiasaan gaya hidup yang tidak sehat seperti gaya hidup tidak aktif dan merokok dapat mempotensiasi proses ini dan memunculkan perubahan yang lebih parah dengan melemahnya cakram.

 

Keausan umum karena mikrotrauma berulang juga dapat melemahkan disk dan menyebabkan penonjolan disk. Ini karena ketika disk tegang, distribusi normal pemuatan bobot berubah. Akumulasi trauma mikro dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi pada posisi tubuh yang buruk. Postur tubuh yang buruk ketika duduk, berdiri, tidur, dan bekerja dapat meningkatkan tekanan pada cakram intervertebralis.

 

Ketika seseorang mempertahankan postur lentur ke depan, itu dapat menyebabkan peregangan yang berlebihan dan akhirnya kelemahan bagian posterior dari annulus fibrosus. Seiring waktu, diskus intervertebralis dapat membesar ke posterior. Dalam pekerjaan yang membutuhkan pengangkatan, berdiri, mengemudi, atau menekuk yang sering dan berulang, cakram yang menonjol mungkin merupakan bahaya pekerjaan. Pengangkatan barang yang tidak tepat, pengangkutan benda berat yang tidak tepat juga dapat meningkatkan tekanan pada tulang belakang dan akhirnya menyebabkan tonjolan cakram.

 

Cakram intervertebralis yang menggembung biasanya terjadi dalam periode waktu yang lama. Namun, cakram dapat membengkak karena trauma akut juga. Beban mekanis tiba-tiba yang tak terduga dapat merusak disk yang menyebabkan mikro-robek. Setelah kecelakaan, disk bisa menjadi lemah yang menyebabkan kerusakan mikro jangka panjang yang akhirnya menyebabkan penonjolan disk. Mungkin juga ada komponen genetik pada disk yang menonjol. Individu mungkin mengalami penurunan kepadatan elastin dalam annulus fibrosus dengan peningkatan kerentanan terhadap penyakit cakram. Fakta lingkungan lainnya juga dapat berperan dalam proses penyakit ini.

 

Gejala Disc Bulging

 

Seperti yang disebutkan sebelumnya, disc yang menonjol tidak menyebabkan rasa sakit dan meskipun keparahannya ringan. Di daerah serviks, penyakit ini akan menyebabkan rasa sakit mengalir di leher, rasa sakit yang mendalam di daerah bahu, rasa sakit menjalar di sepanjang lengan atas, dan lengan bawah ke jari-jari.

 

Hal ini dapat menimbulkan dilema diagnostik apakah pasien menderita infark miokard karena lokasi nyeri yang dirujuk dan radiasi serupa. Perasaan kesemutan pada leher juga dapat terjadi karena cakram menggembung.

 

Di daerah toraks, mungkin ada rasa sakit di punggung atas yang menjalar ke dada atau daerah perut bagian atas. Ini mungkin juga menyarankan patologi gastrointestinal bagian atas, paru-paru, atau jantung dan karenanya perlu berhati-hati ketika menganalisis gejala-gejala ini.

 

Cakram yang menonjol dari daerah lumbar dapat timbul sebagai nyeri punggung bawah dan perasaan kesemutan di daerah punggung bawah tulang belakang. Ini adalah situs yang paling umum untuk tonjolan cakram karena area ini menahan beban tubuh bagian atas. Rasa sakit atau ketidaknyamanan dapat menyebar melalui daerah gluteal, paha, dan ke kaki. Mungkin juga ada kelemahan otot, mati rasa atau sensasi kesemutan. Ketika disk menekan tulang belakang, refleks kedua kaki dapat meningkat yang mengarah ke kelenturan.

 

Beberapa pasien bahkan mungkin mengalami kelumpuhan dari pinggang ke bawah. Ketika disk yang menonjol menekan pada cauda equine, fungsi kandung kemih dan usus juga bisa berubah. Cakram yang menonjol dapat menekan saraf skiatik yang menyebabkan skiatika di mana rasa sakit menjalar dalam satu kaki mulai dari punggung hingga ke kaki.

 

Rasa sakit dari disk yang menggembung dapat menjadi lebih buruk selama beberapa aktivitas karena tonjolan kemudian dapat menekan beberapa saraf. Bergantung pada saraf apa yang terpengaruh, gambaran klinis juga dapat bervariasi.

 

Diagnosis Tonjolan Cakram

 

Diagnosis mungkin tidak jelas dari riwayat klinis karena presentasi serupa pada masalah yang lebih serius. Tetapi sifat kronis dari penyakit ini dapat memberikan beberapa petunjuk. Riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk mengesampingkan infark miokard, gastritis, penyakit refluks gastro-esofagus, dan patologi paru kronis.

 

MRI dari Disc Bulge

 

Investigasi diperlukan untuk diagnosis. Tulang belakang X-ray dilakukan untuk mencari patologi kotor walaupun mungkin tidak menunjukkan disk menonjol secara langsung. Mungkin ada temuan tidak langsung dari degenerasi disk seperti osteofit pada endplate, gas dalam disk akibat fenomena vakum, dan hilangnya tinggi diskus intervertebralis. Dalam kasus tonjolan sedang, kadang-kadang dapat muncul sebagai bahan disk intervertebralis non-fokus yang menonjol di luar batas vertebra yang berbasis luas, melingkar, dan simetris.

 

Pencitraan resonansi magnetik atau MRI dapat dengan indah mendefinisikan anatomi cakram intervertebralis terutama nukleus pulposus dan hubungannya. Temuan awal yang terlihat pada MRI pada penonjolan cakram meliputi hilangnya konkavitas normal posterior disk. Tonjolan dapat dilihat sebagai area yang luas, melingkar, dan simetris. Dalam penonjolan moderat, bahan disk akan menonjol di luar batas vertebra dengan cara yang tidak fokus. Mielogram Ct juga dapat memberikan anatomi diskus terperinci dan mungkin berguna dalam diagnosis.

 

Perawatan Disc Bulging

 

Perawatan untuk bulging disc bisa konservatif, tetapi kadang-kadang diperlukan pembedahan.

 

Perawatan Konservatif

 

Ketika disk menonjol tidak menunjukkan gejala, pasien tidak memerlukan perawatan apa pun karena tidak menimbulkan risiko yang meningkat. Namun, jika pasien bergejala, manajemen dapat diarahkan untuk menghilangkan gejala. Rasa sakit biasanya teratasi dengan waktu. Hingga saat itu, obat penghilang rasa sakit yang ampuh seperti obat antiinflamasi nonsteroid seperti ibuprofen harus diresepkan. Pada rasa sakit yang belum terselesaikan, suntikan steroid juga dapat diberikan ke daerah yang terkena dan jika masih tidak berhasil, blok simpatis lumbar dapat dicoba pada sebagian besar kasus yang parah.

 

Pasien juga dapat diberikan pilihan untuk memilih terapi alternatif seperti pijat profesional, terapi fisik, paket es, dan bantalan pemanas yang dapat mengurangi gejala. Mempertahankan postur tubuh yang benar, kaset, atau kawat gigi untuk mendukung tulang belakang digunakan dengan bantuan ahli fisioterapi. Ini dapat mempercepat proses pemulihan dengan menghindari kerusakan lebih lanjut dan menjaga serat yang rusak atau sobek dalam disk intervertebralis tanpa kebocoran pada bagian cairan dari disk. Ini membantu mempertahankan struktur normal annulus dan dapat meningkatkan laju pemulihan. Biasanya, gejala-gejala menyakitkan yang hadir pada awalnya bisa diatasi dari waktu ke waktu dan tidak menimbulkan rasa sakit. Namun, jika gejalanya semakin memburuk, pasien mungkin perlu dioperasi.

 

Jika gejalanya teratasi, fisioterapi dapat digunakan untuk memperkuat otot-otot punggung dengan menggunakan latihan. Latihan bertahap dapat digunakan untuk mengembalikan fungsi dan untuk mencegah kekambuhan.

 

Perawatan Bedah

 

Ketika terapi konservatif tidak bekerja dengan beberapa bulan perawatan, perawatan bedah dapat dipertimbangkan. Kebanyakan lebih suka operasi invasif minimal yang menggunakan teknologi canggih untuk memperbaiki diskus intervertebralis tanpa harus membedah bagian belakangnya. Prosedur-prosedur ini seperti mikrodisektomi memiliki periode pemulihan yang lebih rendah dan mengurangi risiko pembentukan bekas luka, kehilangan darah besar, dan trauma pada struktur yang berdekatan bila dibandingkan dengan operasi terbuka.

 

Sebelumnya, laminektomi dan diskektomi telah menjadi pengobatan andalan. Namun, karena invasif prosedur dan karena peningkatan kerusakan saraf prosedur ini saat ini ditinggalkan oleh banyak dokter untuk penonjolan diskus.

 

Penonjolan cakram di tulang belakang toraks sedang dirawat dengan pembedahan dengan costotransversectomy di mana bagian dari proses transversal disesuaikan untuk memungkinkan akses ke cakram intervertebralis. Sumsum tulang belakang dan saraf tulang belakang dikompresi dengan menggunakan dekompresi toraks dengan mengeluarkan bagian tubuh vertebral dan membuat celah kecil. Pasien juga mungkin memerlukan fusi tulang belakang nanti jika tubuh tulang belakang yang diangkat signifikan.

 

Bedah thoracoscopic berbantuan video juga dapat digunakan di mana hanya dibuat sayatan kecil dan ahli bedah dapat melakukan operasi melalui bantuan kamera. Jika prosedur pembedahan melibatkan pengangkatan sebagian besar tulang belakang dan bahan cakram, hal itu dapat menyebabkan ketidakstabilan tulang belakang. Ini mungkin membutuhkan pencangkokan tulang untuk mengganti bagian yang hilang dengan piring dan sekrup untuk menahannya.

 

Apa itu Herniasi Disk?

 

Seperti yang disebutkan dalam bagian pertama artikel ini, herniasi disk terjadi ketika ada material diskus yang melampaui batas diskus intervertebralis secara fokal. Ruang cakram terdiri dari lempengan akhir dari vertebral superior dan inferior sedangkan tepi terluar dari apophyses vertebral terdiri dari margin perifer. Osteofit tidak dianggap sebagai margin diskus. Mungkin ada iritasi atau kompresi akar saraf dan kantung dural karena volume bahan hernia yang mengarah ke rasa sakit. Ketika ini terjadi di daerah lumbar, ini secara klasik dikenal sebagai linu panggul. Kondisi ini telah disebutkan sejak zaman kuno meskipun hubungan antara herniasi disk dan linu panggul hanya dibuat di 20th abad. Hernia diskus adalah salah satu diagnosis tersering yang terlihat pada tulang belakang karena perubahan degeneratif dan merupakan penyebab tersering untuk pembedahan tulang belakang.

 

Klasifikasi Herniasi Disk

 

Ada banyak klasifikasi mengenai herniasi intervertebralis. Dalam herniasi focal disc, ada perpindahan lokal dari bahan disk di bidang horizontal atau aksial. Dalam jenis ini, hanya kurang dari 25% keliling disk yang terlibat. Dalam herniasi disk berbasis luas, sekitar 25 - 50% dari lingkar disk herniasi. Tonjolan disk adalah ketika 50 - 100% dari material disk diperluas melampaui batas normal ruang intervertebralis. Ini tidak dianggap sebagai bentuk herniasi disk. Selain itu, kelainan diskus intervertebralis yang terkait dengan kasus skoliosis dan spondilolistesis yang parah tidak diklasifikasikan sebagai herniasi melainkan perubahan adaptif dari kontur diskus karena deformitas yang berdekatan.

 

Tergantung pada kontur material yang dipindahkan, disc hernia dapat lebih lanjut diklasifikasikan sebagai tonjolan dan ekstrusi. Dalam penonjolan cakram, jarak yang diukur pada bidang apa pun yang melibatkan tepi-tepi bahan cakram di luar ruang cakram intervertebralis (ukuran tertinggi diambil) lebih rendah daripada jarak yang diukur dalam bidang yang sama antara tepi alas alas.

 

Pencitraan dapat menunjukkan perpindahan disk sebagai tonjolan pada bagian horizontal dan sebagai ekstrusi pada bagian sagital karena fakta bahwa ligamentum longitudinal posterior berisi bahan diskus yang dipindahkan secara posterior. Maka herniasi harus dianggap ekstrusi. Kadang-kadang herniasi intervertebralis dapat terjadi pada arah kraniocaudal atau vertikal melalui defek pada endplate tubuh vertebral. Jenis herniasi dikenal sebagai herniasi intravertebral.

 

Tonjolan cakram juga dapat dibagi menjadi dua sebagai tonjolan fokus dan tonjolan berbasis luas. Dalam penonjolan fokal, herniasi kurang dari 25% dari keliling cakram sedangkan, dalam penonjolan berbasis luas, cakram hernia terdiri dari 25 - 50% keliling cakram.

 

Dalam ekstrusi disk, didiagnosis jika salah satu dari dua kriteria berikut dipenuhi. Yang pertama adalah; jarak yang diukur antara tepi-tepi bahan cakram yang berada di luar ruang cakram intervertebralis lebih besar dari jarak yang diukur pada bidang yang sama antara tepi-tepi alas. Yang kedua adalah; materi dalam ruang disk intervertebralis dan materi di luar ruang disk intervertebralis memiliki kurangnya kontinuitas.

 

Ini lebih lanjut dapat dikategorikan sebagai diasingkan yang merupakan subtipe dari cakram yang diekstrusi. Ini disebut migrasi disk ketika materi disk didorong dari situs ekstrusi tanpa mempertimbangkan apakah ada kontinuitas disk atau tidak. Istilah ini berguna dalam menafsirkan modalitas pencitraan karena seringkali sulit untuk menunjukkan kesinambungan dalam pencitraan.

 

Herniasi intervertebralis dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai disk yang terkandung dan disk yang tidak terbatas. Istilah disc yang terkandung digunakan untuk merujuk pada integritas annulus fibrosus perifer yang menutupi herniasi intervertebralis. Ketika cairan disuntikkan ke dalam diskus intervertebralis, cairan tersebut tidak bocor ke kanal vertebral pada herniasi yang terkandung.

 

Kadang-kadang ada fragmen disk yang dipindahkan yang ditandai sebagai bebas. Namun, seharusnya tidak ada kontinuitas antara bahan disk dan fragmen dan disk intervertebralis asli untuk itu disebut fragmen bebas atau yang diasingkan. Dalam disk yang dimigrasikan dan dalam fragmen yang bermigrasi, terdapat ekstrusi bahan disk melalui pembukaan di annulus fibrosus dengan perpindahan material disk yang jauh dari annulus.

 

Meskipun beberapa fragmen yang dimigrasikan dapat diasingkan, istilah yang dimigrasi berarti hanya ke posisi tersebut dan tidak merujuk pada kontinuitas disk. Bahan diskus intervertebralis yang dapat dipindahkan dapat dijelaskan lebih lanjut berkenaan dengan ligamentum longitudinal posterior sebagai submembran, subkapsular, subligamen, ekstra ligamen, transligamen, subkapsular, dan berlubang.

 

Kanalis spinalis juga dapat dipengaruhi oleh herniasi intervertebralis. Kompromi kanal ini juga dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, dan berat tergantung pada area yang dikompromikan. Jika kanal di bagian itu dikompromikan hanya kurang dari sepertiga, itu disebut ringan sedangkan jika hanya dikompromikan kurang dari dua pertiga dan lebih dari sepertiga itu dianggap moderat. Dalam kompromi yang parah, lebih dari dua pertiga dari kanal tulang belakang terpengaruh. Untuk keterlibatan foraminal, sistem penilaian yang sama ini dapat diterapkan.

 

Material yang dipindahkan dapat diberi nama sesuai dengan posisi mereka di bidang aksial dari pusat ke daerah lateral kanan. Mereka diistilahkan sebagai sentral, kanan pusat, subartikular kanan, foraminal kanan, dan ekstraforaminal kanan. Komposisi bahan cakram intervertebral yang dipindahkan dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai gas, dicairkan, dikeringkan, dihilangkan bekas luka, dikalsifikasi, mengeras, bertulang, nuklir, dan bertulang rawan.

 

Sebelum membahas secara terperinci tentang bagaimana mendiagnosis dan mengobati herniasi intervertebralis, mari kita bedakan bagaimana herniasi disk serviks berbeda dari herniasi lumbar karena herniasi merupakan daerah yang paling umum untuk menjalani herniasi.

 

Herniasi Disk Serviks vs. Herniasi Disk Toraks vs Herniasi Diskus Lumbar

 

Herniasi lumbar adalah tipe herniasi tersering yang ditemukan pada tulang belakang yang kira-kira 90% dari total. Namun, herniasi serviks juga dapat terjadi pada sekitar sepersepuluh pasien. Perbedaan ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa tulang belakang lumbar memiliki lebih banyak tekanan karena meningkatnya beban. Selain itu, ia memiliki bahan disk intervertebralis yang relatif besar. Situs yang paling umum dari herniasi intervertebralis di regio lumbar adalah L 5 - 6, di regio serviks antara C7, di regio toraks T12.

 

Herniasi serviks dapat terjadi secara relatif umum karena tulang belakang leher bertindak sebagai titik pivot untuk kepala dan merupakan area yang rentan untuk trauma sehingga rentan terhadap kerusakan pada diskus. Hernia disc toraks terjadi lebih jarang daripada salah satu dari keduanya. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa vertebra toraks melekat pada tulang rusuk dan sangkar toraks yang membatasi rentang pergerakan tulang belakang thoraks bila dibandingkan dengan diskus tulang belakang servikal dan lumbar. Namun, herniasi intervertebralis toraks masih dapat terjadi.

 

Herniasi disk serviks menimbulkan nyeri leher, nyeri bahu, atau nyeri memancar dari leher ke lengan, kesemutan, dll. Hernia diskus lumbal juga dapat menyebabkan nyeri punggung bagian bawah dan juga nyeri, kesemutan, mati rasa, dan kelemahan otot terlihat pada bagian bawah. anggota badan. Herniasi toraks dapat menimbulkan rasa sakit di punggung atas yang menjalar ke tubuh.

 

Epidemiologi

 

Meskipun disk herniasi dapat terjadi pada semua kelompok umur, itu dominan terjadi di antara dekade keempat dan kelima kehidupan dengan usia rata-rata 37 tahun. Ada laporan yang memperkirakan prevalensi herniasi intervertebralis adalah 2 - 3% dari populasi umum. Ini lebih sering terlihat pada pria di atas 35 tahun dengan prevalensi 4.8% dan sementara pada wanita angka ini sekitar 2.5%. Karena prevalensinya yang tinggi, ini dianggap sebagai masalah di seluruh dunia karena juga terkait dengan kecacatan yang signifikan.

 

Faktor Risiko

 

Dalam kebanyakan kasus, disk hernia terjadi karena proses penuaan alami pada disk intervertebralis. Karena degenerasi diskus, jumlah air yang sebelumnya terlihat pada diskus intervertebralis menjadi kering yang menyebabkan penyusutan diskus dengan penyempitan ruang intervertebralis. Perubahan-perubahan ini nyata terlihat pada penyakit cakram degeneratif. Selain perubahan bertahap ini karena keausan normal, faktor-faktor lain juga dapat berkontribusi untuk meningkatkan risiko herniasi intervertebralis.

 

Kelebihan berat badan dapat meningkatkan beban pada tulang belakang dan meningkatkan risiko herniasi. Kehidupan yang menetap juga dapat meningkatkan risiko dan karena itu gaya hidup aktif dianjurkan dalam mencegah kondisi ini. Postur yang tidak benar dengan posisi berdiri, duduk, dan terutama mengemudi yang berkepanjangan dapat menyebabkan ketegangan pada cakram intervertebralis karena getaran tambahan dari mesin kendaraan yang mengarah ke mikrotrauma dan keretakan pada cakram. Pekerjaan yang membutuhkan pembengkokan, puntiran, tarik, dan pengangkatan yang konstan dapat menyebabkan ketegangan pada punggung. Teknik angkat berat yang tidak benar adalah salah satu alasan utama.

 

Saat otot punggung digunakan untuk mengangkat benda berat, alih-alih mengangkat dengan kaki dan memutar sambil mengangkat bisa membuat cakram lumbar lebih rentan terhadap herniasi. Karena itu pasien harus selalu disarankan untuk mengangkat beban dengan kaki dan bukan punggung. Merokok dianggap meningkatkan herniasi diskus dengan mengurangi suplai darah ke diskus intervertebralis yang menyebabkan perubahan degeneratif diskus.

 

Meskipun faktor-faktor di atas sering dianggap sebagai penyebab herniasi diskus, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa perbedaan risiko sangat kecil ketika populasi khusus ini dibandingkan dengan kelompok kontrol dari populasi normal.

 

Ada beberapa jenis penelitian yang dilakukan pada kecenderungan genetik dan herniasi intervertebralis. Beberapa gen yang terlibat dalam penyakit ini termasuk reseptor vitamin D (VDR) yang merupakan gen yang mengkode polipeptida dari kolagen penting yang disebut kolagen IX (COL9A2).

 

Gen lain yang disebut gen aggrecan manusia (AGC) juga terlibat karena kode untuk proteoglikan yang merupakan protein struktural paling penting yang ditemukan dalam tulang rawan. Ini mendukung fungsi biokimia dan mekanik dari jaringan tulang rawan dan karenanya ketika gen ini rusak, ia dapat mempengaruhi seseorang untuk mengalami herniasi intervertebralis.

 

Terlepas dari ini, ada banyak gen lain yang sedang diteliti karena hubungan antara herniasi disk seperti matrix metalloproteinase (MMP) - 3, MMP - 9, protein lapisan menengah kartilago, trombospondin (THBS2), kolagen 11A1, karbohidrat sulfotransferase, dan asporin (ASPN). Mereka juga dapat dianggap sebagai penanda gen potensial untuk penyakit cakram lumbar.

 

Patogenesis Linu Panggul dan Herniasi Cakram

 

Nyeri siatik berasal dari nucleus pulposus diekstrusi menginduksi berbagai fenomena. Ini dapat secara langsung menekan akar saraf yang mengarah ke iskemia atau tanpanya, secara mekanis merangsang ujung saraf dari bagian luar cincin fibrosa dan melepaskan zat inflamasi yang menunjukkan asal multifaktorialnya. Ketika herniasi disk menyebabkan kompresi mekanis dari akar saraf, membran saraf peka terhadap rasa sakit dan rangsangan lainnya karena iskemia. Telah ditunjukkan bahwa pada akar saraf yang peka dan terganggu, ambang batas untuk sensitisasi neuron adalah sekitar setengah dari akar saraf normal dan non-kompromi.

 

Infiltrasi sel inflamasi berbeda pada disk yang diekstrusi dan disk yang tidak diekstrusi. Biasanya, pada disk yang tidak diekstrusi, peradangannya berkurang. Hernia diskus yang diekstrusi menyebabkan ligamentum longitudinal posterior pecah yang mengekspos bagian hernia ke unggun vaskular ruang epidural. Dipercayai bahwa sel-sel inflamasi berasal dari pembuluh-pembuluh darah yang terletak di bagian paling luar dari diskus intervertebralis.

 

Sel-sel ini dapat membantu mengeluarkan zat yang menyebabkan peradangan dan iritasi pada akar saraf yang menyebabkan nyeri siatik. Oleh karena itu, herniasi diekstrusi lebih cenderung menyebabkan rasa sakit dan gangguan klinis daripada yang terkandung. Dalam herniasi yang terkandung, efek mekanis lebih dominan sedangkan pada disc yang tidak terbatas atau diekstrusi efek inflamasi lebih dominan.

 

Herniasi Disk Klinis dan Apa yang Harus Diperhatikan dalam Sejarah

 

Gejala-gejala herniasi disk dapat bervariasi hingga sangat tergantung pada lokasi nyeri, jenis herniasi, dan pada individu. Karena itu, sejarah harus fokus pada analisis keluhan utama di antara banyak gejala lainnya.

 

Keluhan utama bisa berupa nyeri leher pada herniasi serviks dan ada rasa sakit pada lengan, bahu, leher, kepala, wajah, dan bahkan ke daerah punggung bawah. Namun, ini paling sering disebut dengan daerah interskapular. Radiasi nyeri dapat terjadi sesuai dengan level herniasi yang terjadi. Ketika akar saraf daerah serviks dipengaruhi dan dikompresi, mungkin ada sensorik, perubahan motorik dengan perubahan refleks.

 

Rasa sakit yang terjadi karena kompresi akar saraf disebut nyeri radikuler dan dapat digambarkan sebagai dalam, sakit, terbakar, kusam, pegal, dan listrik tergantung pada apakah ada terutama disfungsi motorik atau disfungsi sensorik. Pada tungkai atas, nyeri radikuler dapat mengikuti pola dermatom atau miotom. Radiculopathy biasanya tidak menyertai nyeri leher. Bisa ada gejala unilateral maupun bilateral. Gejala-gejala ini dapat diperburuk oleh aktivitas yang meningkatkan tekanan di dalam cakram intervertebralis seperti manuver Valsava, mengangkat.

 

Berkendara juga dapat memperburuk rasa sakit akibat herniasi diskus karena stres karena getaran. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pemuatan goncangan dan tekanan dari getaran dapat menyebabkan kekuatan mekanis untuk memperburuk herniasi kecil tetapi postur yang tertekuk tidak memiliki pengaruh. Demikian pula, kegiatan yang menurunkan tekanan intradiscal dapat mengurangi gejala seperti saat berbaring.

 

Keluhan utama pada herniasi lumbal adalah nyeri punggung bawah. Gejala terkait lainnya bisa berupa nyeri di paha, bokong, daerah anogenital yang bisa menjalar ke kaki dan jari kaki. Saraf utama yang terkena di wilayah ini adalah saraf skiatik yang menyebabkan linu panggul dan gejala yang terkait seperti nyeri hebat di bokong, nyeri kaki, kelemahan otot, mati rasa, gangguan sensasi, rasa panas dan terbakar atau kesemutan pada kaki, disfungsi gaya berjalan , gangguan refleks, edema, disestesia atau parestesia pada tungkai bawah. Namun, linu panggul dapat disebabkan oleh sebab selain herniasi seperti tumor, infeksi, atau ketidakstabilan yang perlu disingkirkan sebelum sampai pada diagnosis.

 

Disk hernia juga dapat menekan saraf femoralis dan dapat menimbulkan gejala seperti mati rasa, sensasi kesemutan pada satu atau kedua kaki, dan sensasi terbakar pada kaki dan pinggul. Biasanya, akar saraf yang terkena herniasi di daerah lumbar adalah yang keluar di bawah diskus intervertebralis. Diperkirakan bahwa tingkat iritasi akar saraf menentukan distribusi nyeri kaki. Pada herniasi pada tingkat vertebra lumbar ketiga dan keempat, nyeri dapat menjalar ke paha anterior atau selangkangan. Pada radikulopati pada level vertebra lumbar kelima, nyeri dapat terjadi pada regio paha lateral dan anterior. Pada herniasi pada tingkat sakrum pertama, rasa sakit dapat terjadi di bagian bawah kaki dan betis. Bisa juga ada sensasi mati rasa dan kesemutan yang terjadi di daerah distribusi yang sama. Kelemahan pada otot mungkin tidak bisa dikenali jika rasa sakitnya sangat parah.

 

Ketika mengubah posisi, pasien sering kali terbebas dari rasa sakit. Mempertahankan posisi telentang dengan kaki terangkat dapat meningkatkan rasa sakit. Penghilang rasa sakit yang singkat dapat dibawa dengan jalan kaki pendek sambil berjalan panjang, berdiri untuk waktu yang lama, dan duduk untuk waktu yang lama seperti dalam berkendara dapat memperburuk rasa sakit.

 

Hernia diskus lateral terlihat pada herniasi foraminal dan ekstraforaminal dan mereka memiliki gambaran klinis yang berbeda dengan herniasi medialis yang terlihat pada herniasi subartikular dan sentral. Hernia diskus intervertebralis lateral dapat bila dibandingkan dengan herniasi medial lebih langsung mengiritasi dan menekan secara mekanis akar saraf yang keluar dan ganglion akar dorsal yang terletak di dalam kanal tulang belakang yang menyempit.

 

Oleh karena itu, herniasi lateral terlihat lebih sering pada usia yang lebih tua dengan lebih banyak nyeri radikuler dan defisit neurologis. Ada juga nyeri kaki yang lebih menjalar dan herniasi intervertebralis dalam beberapa level pada kelompok lateral bila dibandingkan dengan herniasi medialis.

 

Disk hernia di daerah toraks mungkin tidak disertai dengan nyeri punggung sama sekali. Sebagai gantinya, ada gejala-gejala utama karena nyeri yang dirujuk di dada karena iritasi pada saraf. Bisa juga ada rasa sakit yang dominan dalam tubuh yang berjalan ke kaki, sensasi kesemutan dan mati rasa di satu atau kedua kaki, kelemahan otot dan kelenturan satu atau kedua kaki karena refleks yang berlebihan.

 

Dokter harus mencari presentasi atipikal karena mungkin ada diagnosis banding lainnya. Timbulnya gejala harus ditanyakan untuk menentukan apakah penyakit ini akut, sub akut, atau kronis. Riwayat medis masa lalu harus diselidiki secara terperinci untuk menyingkirkan gejala-gejala bendera merah seperti nyeri yang terjadi pada malam hari tanpa aktivitas yang dapat dilihat pada kompresi vena panggul, nyeri non-mekanis yang dapat dilihat pada tumor atau infeksi.

 

Jika ada defisit neurologis progresif, dengan keterlibatan usus dan kandung kemih di sana, itu dianggap darurat neurologis dan segera diselidiki karena sindrom cauda equine dapat terjadi yang jika tidak diobati, dapat menyebabkan defisit neurologis permanen.

 

Mendapatkan riwayat penyakit secara rinci adalah penting, termasuk pekerjaan pasien karena beberapa kegiatan dalam pekerjaan dapat memperburuk gejala pasien. Pasien harus dinilai mengenai kegiatan apa yang bisa dan tidak bisa dia lakukan.

 

Diferensial Diagnosis

 

  • Penyakit degeneratif
  • Nyeri mekanis
  • Nyeri myofascial yang mengarah ke gangguan sensorik dan nyeri lokal atau yang dirujuk
  • Hematoma
  • Kista yang menyebabkan defisit motorik sesekali dan gangguan sensorik
  • Spondylosis atau spondylolisthesis
  • Diskitis atau osteomielitis
  • Keganasan, neurinoma atau lesi massa menyebabkan atrofi otot paha, glutei
  • Stenosis spinal terlihat terutama di daerah lumbar dengan nyeri punggung bawah yang ringan, defisit motorik, dan nyeri pada satu atau kedua kaki.
  • Abses epidural yang dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan nyeri radikuler yang melibatkan herniasi tulang belakang
  • Aneurisma aorta yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah dan nyeri kaki akibat kompresi juga dapat pecah dan menyebabkan syok hemoragik.
  • Limfoma Hodgkin pada stadium lanjut dapat menyebabkan lesi yang menempati ruang di tulang belakang yang mengarah ke gejala seperti herniasi diskus intervertebralis
  • Tumor
  • Endometriosis panggul
  • Hipertrofi facet
  • Schwannoma akar saraf lumbal
  • Infeksi herpes zoster menyebabkan peradangan bersamaan dengan akar saraf skiatik atau lumbosakral

 

Pemeriksaan dalam Herniasi Disk

 

Pemeriksaan fisik lengkap diperlukan untuk mendiagnosis herniasi intervertebralis dan menyingkirkan diagnosis banding penting lainnya. Rentang gerakan harus diuji tetapi mungkin memiliki korelasi yang buruk dengan herniasi disk karena terutama berkurang pada pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif dan karena penyakit sendi.

 

Pemeriksaan neurologis lengkap seringkali diperlukan. Ini harus menguji kelemahan otot dan kelemahan sensorik. Untuk mendeteksi kelemahan otot pada otot jari kaki yang kecil, pasien dapat diminta berjalan berjinjit. Kekuatan otot juga dapat diuji dengan membandingkan kekuatan dengan kekuatan dokter. Mungkin ada kehilangan sensoris dermatomal yang menunjukkan keterlibatan akar saraf masing-masing. Refleks mungkin berlebihan atau terkadang bahkan tidak ada.

 

Ada banyak manuver pemeriksaan neurologis yang dijelaskan dalam kaitannya dengan herniasi diskus intervertebralis seperti tanda Braggart, tanda balik, tanda rebound Lasegue, tanda diferensial Lasegue, tanda Mendel Bechterew, tanda Deyerle pada kedua kaki atau uji Milgram, dan uji well leg atau Fajersztajin. Namun, semua ini didasarkan pada pengujian ketegangan akar saraf skiatik dengan menggunakan prinsip yang sama dalam uji pengangkatan kaki lurus. Tes ini digunakan untuk situasi tertentu untuk mendeteksi perbedaan halus.

 

Hampir hampir semuanya tergantung pada rasa sakit yang menjalar ke bawah kaki dan jika terjadi di atas lutut, itu diasumsikan karena lesi tekan neuron dan jika rasa sakitnya di bawah lutut, itu dianggap disebabkan oleh kompresi akar saraf siatik. Untuk deteksi herniasi lumbar, tes paling sensitif dianggap memancarkan nyeri yang terjadi di kaki karena provokasi.

 

Dalam tes pengangkatan kaki lurus yang juga disebut tanda Lasegue, pasien tetap telentang dan menjaga kaki tetap lurus. Dokter kemudian mengangkat kaki dengan melenturkan pinggul sambil menjaga lutut tetap lurus. Sudut di mana pasien merasa sakit turun kaki di bawah lutut dicatat. Pada individu sehat normal, pasien dapat melenturkan pinggul ke 80 - 90ᵒ tanpa rasa sakit atau kesulitan.

 

Namun, jika sudutnya hanya 30 - 70ᵒ derajat, itu menyarankan herniasi intervertebralis lumbal pada level akar saraf L4 ke S1. Jika sudut fleksi pinggul tanpa rasa sakit kurang dari 30 derajat, biasanya menunjukkan beberapa penyebab lain seperti tumor pada daerah gluteal, abses gluteal, spondylolisthesis, ekstrusi diskus, dan tonjolan, pasien berpura-pura sakit dan radang akut dura mater. Jika rasa sakit dengan fleksi pinggul terjadi pada lebih dari 70 derajat, itu mungkin karena keketatan otot-otot seperti gluteus maximus dan paha belakang, ketatnya kapsul sendi panggul, atau patologi sacroiliac atau sendi pinggul.

 

Tes peningkatan kaki lurus terbalik atau tes ekstensi pinggul dapat digunakan untuk menguji lesi lumbal yang lebih tinggi dengan meregangkan akar saraf saraf femoralis yang serupa dengan tes peningkatan kaki lurus. Pada cervical spine, untuk mendeteksi stenosis foramina, tes Spurling dilakukan dan tidak spesifik untuk herniasi intervertebralis serviks atau ketegangan akar saraf. Tes Kemp adalah tes analog di daerah lumbar untuk mendeteksi stenosis foraminal. Komplikasi akibat herniasi disk meliputi pemeriksaan hati-hati pada daerah pinggul, pemeriksaan rektal digital, dan pemeriksaan urogenital.

 

Investigasi Herniasi Disk

 

Untuk diagnosis herniasi intervertebralis, tes diagnostik seperti Magnetic resonance imaging (MRI), Computed tomography (CT), mielografi, dan radiografi polos dapat digunakan baik sendiri atau dalam kombinasi dengan modalitas pencitraan lainnya. Deteksi obyektif herniasi obyektif penting karena hanya setelah penemuan tersebut intervensi bedah bahkan dipertimbangkan. Tes biokimia serum seperti tingkat prostate-specific antigen (PSA), nilai alkali fosfatize, laju sedimentasi eritrosit (ESR), analisis urin untuk protein Bence Jones, kadar glukosa serum dan elektroforesis protein serum juga mungkin diperlukan dalam keadaan tertentu yang dipandu oleh sejarah.

 

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

 

MRI dianggap sebagai modalitas pencitraan terbaik pada pasien dengan riwayat dan temuan pemeriksaan fisik sugestif herniasi lumbar terkait dengan radikulopati menurut pedoman North American Spinal Society pada tahun 2014. Anatomi nukleus pulposus nukleus dan hubungannya dengan jaringan lunak di sekitarnya. area dapat digambarkan dengan indah oleh MRI di area serviks, toraks, dan lumbosakral. Di luar batas anulus, nukleus hernia dapat dilihat sebagai penonjolan material cakram asimetris pada MRI.

 

Pada gambar T2 sagital, anulus posterior biasanya dilihat sebagai daerah dengan intensitas sinyal tinggi karena robekan annular radial yang terkait dengan herniasi diskus walaupun nukleus herniasi itu sendiri hypointense. Hubungan antara nukleus herniasi dan fasies degenerasi dengan akar saraf yang keluar melalui foramina saraf dibatasi dengan baik pada gambar sagital MRI. Fragmen bebas dari disk intervertebralis juga dapat dibedakan dari gambar MRI.

 

Mungkin ada tanda terkait herniasi intervertebralis pada MRI seperti robekan radial pada annulus fibrosus yang juga merupakan tanda penyakit diskus degeneratif. Mungkin ada tanda-tanda jitu lainnya seperti kehilangan tinggi disk, annulus menggembung, dan perubahan pelat akhir. Tanda-tanda atipikal juga dapat dilihat dengan MRI seperti lokasi diskus abnormal, lesi yang terletak sepenuhnya di luar ruang diskus intervertebralis.

 

MRI dapat mendeteksi kelainan pada cakram intervertebralis lebih baik daripada modalitas lain meskipun pencitraan tulangnya sedikit kurang inferior. Namun, ada batasan dengan MRI pada pasien dengan perangkat implan logam seperti alat pacu jantung karena medan elektromagnetik dapat menyebabkan fungsi abnormal alat pacu jantung. Pada pasien dengan claustrophobia, mungkin menjadi masalah untuk pergi ke saluran sempit untuk dipindai oleh mesin MRI. Meskipun beberapa unit mengandung MRI terbuka, ia memiliki daya magnet lebih sedikit dan karenanya menggambarkan kualitas gambar yang kurang superior.

 

Ini juga merupakan masalah pada anak-anak dan pasien cemas yang menjalani MRI karena kualitas gambar yang baik tergantung pada pasien tetap diam. Mereka mungkin membutuhkan sedasi. Kontras yang digunakan dalam MRI yaitu gadolinium dapat menginduksi fibrosis sistemik nefrogenik pada pasien yang memiliki penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya. MRI juga umumnya dihindari pada kehamilan terutama selama 12 minggu pertama meskipun secara klinis belum terbukti berbahaya bagi janin. MRI tidak terlalu berguna ketika tumor mengandung kalsium dan membedakan cairan edema dari jaringan tumor.

 

Tomografi Terkomputasi (CT)

 

Pemindaian CT juga dianggap sebagai metode lain yang baik untuk menilai herniasi tulang belakang ketika MRI tidak tersedia. Ini juga direkomendasikan sebagai investigasi lini pertama pada pasien yang tidak stabil dengan perdarahan hebat. CT scan lebih baik dari myelography meskipun ketika keduanya digabungkan, itu lebih baik dari keduanya. CT scan dapat menunjukkan kalsifikasi lebih jelas dan terkadang gas dalam gambar. Untuk mencapai kualitas pencitraan yang unggul, pencitraan harus difokuskan pada situs patologi dan bagian tipis yang diambil untuk lebih menentukan tingkat herniasi.

 

Namun, CT scan sulit digunakan pada pasien yang telah menjalani prosedur bedah laminektomi karena keberadaan jaringan parut dan fibrosis menyebabkan identifikasi struktur sulit walaupun perubahan tulang dan deformitas pada selubung saraf sangat membantu dalam membuat diagnosis.

 

Gambar-gambar akan menunjukkan massa jaringan lunak dan kantung kantung bergeser bersamaan dengan penipisan lemak di daerah epidural. Massa yang tidak teratur dan berlobus dekat margin disk terlihat dalam fragmen yang tidak tertahan oleh ligamentum longitudinal posterior tetapi masih berkontak dengan margin disk. Fragmen nuklir dari disk yang terfragmentasi adalah 80 - 120 HU.

 

Diskus intervertebralis hernia pada diskus serviks dapat diidentifikasi dengan mempelajari proses uncinasi. Biasanya diproyeksikan ke posterior dan lateral ke cakram intervertebralis dan superior ke badan vertebra. Proses uncinate mengalami sclerosis, dan hipertrofi ketika ada hubungan abnormal antara proses uncinate dan struktur yang berdekatan seperti yang terlihat pada penyakit diskus degeneratif, penyempitan ruang diskus intervertebralis, dan keausan pada umumnya.

 

Mielopati dapat terjadi ketika kanal tulang belakang dipengaruhi karena penyakit cakram. Demikian pula, ketika foramina saraf terlibat, radikulopati terjadi. Bahkan piringan herniasi dan tonjolan kecil dapat menyebabkan pelampiasan kantung dural karena ruang epidural serviks menyempit secara alami. Diskus intervertebralis memiliki atenuasi sedikit lebih besar dari kantung yang ditandai dalam CT scan.

 

Di daerah toraks, CT scan dapat mendiagnosis herniasi intervertebralis dengan mudah karena fakta bahwa ada peningkatan jumlah kalsium yang ditemukan di cakram toraks. Lateral ke kantung dural, bahan disk hernia dapat dilihat pada CT sebagai massa yang jelas yang dikelilingi oleh lemak epidural. Ketika ada kekurangan lemak epidural, cakram tampak sebagai massa yang dilemahkan lebih tinggi dibandingkan dengan sekitarnya.

 

radiografi

 

Radiografi polos tidak diperlukan dalam mendiagnosis herniasi diskus intervertebralis, karena radiografi polos tidak dapat mendeteksi diskus dan oleh karena itu digunakan untuk mengecualikan kondisi lain seperti tumor, infeksi, dan patah tulang.

 

Dalam mielografi, mungkin ada deformitas atau perpindahan kontras ekstradural yang diisi kantung kalus yang terlihat pada herniasi diskus. Mungkin juga terdapat fitur pada saraf yang terkena seperti edema, elevasi, deviasi, dan amputasi akar saraf yang terlihat pada gambar mielografi.

 

Diskografi

 

Dalam modalitas pencitraan ini, media kontras disuntikkan ke dalam disk untuk menilai morfologi disk. Jika rasa sakit terjadi setelah injeksi yang mirip dengan nyeri diskogenik, itu menunjukkan bahwa disk adalah sumber rasa sakit. Ketika CT scan juga dilakukan segera setelah diskografi, akan sangat membantu untuk membedakan perubahan anatomi dan patologis. Namun, karena ini merupakan prosedur invasif, ini diindikasikan hanya dalam keadaan khusus ketika MRI dan CT gagal mengungkapkan etiologi nyeri punggung. Ini memiliki beberapa efek samping seperti sakit kepala, meningitis, kerusakan pada cakram, diskitis, perdarahan intratekal, dan peningkatan rasa sakit.

 

Perawatan dari Herniated Disc

 

Perawatan harus individual sesuai dengan petunjuk pasien melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan temuan investigasi diagnostik. Dalam kebanyakan kasus, pasien secara bertahap membaik tanpa perlu intervensi lebih lanjut dalam waktu sekitar 3 - 4 bulan. Karena itu, pasien hanya memerlukan terapi konservatif selama periode ini. Karena alasan ini, ada banyak terapi tidak efektif yang muncul dengan mengaitkan resolusi alami dari gejala dengan terapi itu. Oleh karena itu, terapi konservatif perlu berbasis bukti.

 

Terapi Konservatif

 

Karena herniasi diskus memiliki arah yang jinak, tujuan perawatan adalah untuk merangsang pemulihan fungsi neurologis, mengurangi rasa sakit, dan memfasilitasi kembalinya kerja dan aktivitas kehidupan sehari-hari secara dini. Manfaat paling besar dari perawatan konservatif adalah untuk pasien yang lebih muda dengan hernia yang diasingkan dan pada pasien dengan defisit neurologis ringan karena hernia disc kecil.

 

Istirahat di tempat tidur telah lama dianggap sebagai pilihan perawatan untuk herniasi diskus. Namun, telah ditunjukkan bahwa tirah baring tidak berpengaruh setelah 1 atau 2 hari pertama. Istirahat di tempat tidur dianggap sebagai kontraproduktif setelah periode waktu ini.

 

Untuk mengurangi rasa sakit, obat antiinflamasi non-steroid oral seperti ibuprofen dan naproxen dapat digunakan. Ini bisa menghilangkan rasa sakit dengan mengurangi peradangan yang terkait dengan saraf yang meradang. Analgesik seperti acetaminophen juga dapat digunakan meskipun mereka tidak memiliki efek anti-inflamasi yang terlihat pada NSAID. Dosis dan obat-obatan harus sesuai dengan usia dan tingkat keparahan rasa sakit pada pasien. Jika rasa sakit tidak dikendalikan oleh obat saat ini, dokter harus naik satu langkah di tangga analgesik WHO. Namun, penggunaan jangka panjang NSAID dan analgesik dapat menyebabkan masalah radang lambung, hati, dan ginjal.

 

Untuk mengurangi peradangan, metode alternatif lain seperti mengoleskan es pada periode awal dan kemudian beralih menggunakan panas, gel, dan gosok dapat membantu mengatasi rasa sakit serta kejang otot. Relaksan otot mulut juga dapat digunakan untuk meredakan kejang otot. Beberapa obat termasuk methocarbamol, carisoprodol, dan cyclobenzaprine.

 

Namun, mereka bertindak secara terpusat dan menyebabkan kantuk dan sedasi pada pasien dan itu tidak bertindak langsung untuk mengurangi kejang otot. Pemberian steroid oral jangka pendek seperti prednisolon untuk jangka waktu 5 hari dalam rezim pengurangan dapat diberikan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan pada saraf. Ini dapat memberikan penghilang rasa sakit segera dalam waktu 24 jam.

 

Ketika rasa sakit tidak teratasi secara memadai dengan dosis efektif maksimum, pasien dapat dipertimbangkan untuk memberikan suntikan steroid ke dalam ruang epidural. Indikasi utama injeksi steroid ke ruang periradikular adalah kompresi diskus yang menyebabkan nyeri radikuler yang resisten terhadap perawatan medis konvensional. Evaluasi yang cermat dengan pemindaian CT atau MRI diperlukan untuk secara hati-hati menyingkirkan penyebab diskus ekstra untuk rasa sakit. Kontraindikasi untuk terapi ini termasuk pasien dengan diabetes, kehamilan, dan tukak lambung. Pungsi epidural merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan koagulasi dan oleh karena itu pendekatan foraminal digunakan dengan hati-hati jika diperlukan.

 

Prosedur ini dilakukan di bawah bimbingan fluoroskopi dan melibatkan injeksi steroid dan analgesik ke dalam ruang epidural yang berdekatan dengan diskus intervertebralis yang terkena untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan saraf langsung dalam pengaturan rawat jalan. Sebanyak 50% dari pasien mengalami kelegaan setelah injeksi meskipun bersifat sementara dan mereka mungkin perlu suntikan berulang pada interval 2 mingguan untuk mencapai hasil terbaik. Jika modalitas perawatan ini menjadi berhasil, hingga 3 suntikan steroid epidural dapat diberikan per tahun.

 

Terapi fisik dapat membantu pasien untuk kembali ke kehidupan sebelumnya dengan mudah walaupun tidak meningkatkan disc hernia. Terapis fisik dapat menginstruksikan pasien tentang cara mempertahankan postur tubuh yang benar, berjalan, dan teknik mengangkat tergantung pada kemampuan pasien untuk bekerja, mobilitas, dan fleksibilitas.

 

Latihan peregangan dapat meningkatkan fleksibilitas tulang belakang sementara latihan penguatan dapat meningkatkan kekuatan otot punggung. Aktivitas yang dapat memperparah kondisi disc hernia diinstruksikan untuk dihindari. Terapi fisik membuat transisi dari herniasi intervertebralis ke gaya hidup aktif menjadi lancar. Rezim latihan dapat dipertahankan seumur hidup untuk meningkatkan kesejahteraan umum.

 

Pilihan perawatan konservatif yang paling efektif yang berbasis bukti adalah observasi dan injeksi steroid epidural untuk menghilangkan rasa sakit dalam durasi jangka pendek. Namun, jika pasien menginginkannya, mereka dapat menggunakan terapi holistik pilihan mereka dengan akupunktur, akupresur, suplemen gizi, dan biofeedback meskipun mereka tidak berbasis bukti. Juga tidak ada bukti yang membenarkan penggunaan stimulasi saraf trans listrik (TENS) sebagai metode penghilang rasa sakit.

 

Jika tidak ada perbaikan pada rasa sakit setelah beberapa bulan, operasi dapat direnungkan dan pasien harus dipilih dengan hati-hati untuk hasil terbaik.

 

Terapi Bedah

 

Tujuan dari terapi bedah adalah untuk mendekompresi akar saraf dan meredakan ketegangan. Ada beberapa indikasi untuk perawatan bedah yaitu sebagai berikut.

 

Indikasi absolut termasuk sindrom cauda equina atau paresis yang signifikan. Indikasi relatif lainnya termasuk defisit motorik yang lebih besar dari grade 3, sciatica yang tidak merespon setidaknya enam bulan perawatan konservatif, sciatica selama lebih dari enam minggu, atau nyeri akar saraf karena stenosis tulang foraminal.

 

Ada banyak diskusi selama beberapa tahun terakhir tentang apakah untuk mengobati herniasi penyakit diskus intervertebralis dengan perawatan konservatif yang berkepanjangan atau perawatan bedah dini. Banyak penelitian telah dilakukan dalam hal ini dan kebanyakan dari mereka menunjukkan bahwa hasil klinis akhir setelah 2 tahun adalah sama meskipun pemulihan lebih cepat dengan operasi awal. Oleh karena itu, disarankan bahwa pembedahan dini mungkin tepat karena memungkinkan pasien untuk kembali bekerja lebih awal dan dengan demikian layak secara ekonomi.

 

Beberapa ahli bedah mungkin masih menggunakan discectomy tradisional walaupun banyak yang menggunakan teknik bedah invasif minimal selama beberapa tahun terakhir. Mikrodisektomi dianggap berada di tengah antara kedua ujung. Ada dua pendekatan bedah yang digunakan. Pembedahan invasif minimal dan prosedur perkutan adalah prosedur yang digunakan karena keunggulan relatifnya. Tidak ada tempat untuk prosedur bedah tradisional yang dikenal sebagai laminektomi.

 

Namun, ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa microdiscectomy lebih disukai karena keuntungannya baik jangka pendek maupun jangka panjang. Dalam jangka pendek, operasi berkurang, perdarahan berkurang, gejala berkurang, dan tingkat komplikasi berkurang. Teknik ini telah efektif bahkan setelah 10 tahun masa tindak lanjut dan karenanya merupakan teknik yang paling disukai sampai sekarang. Studi yang telah dilakukan untuk membandingkan teknik invasif minimal dan mikrodisektomi telah menghasilkan hasil yang berbeda. Beberapa telah gagal untuk membuat perbedaan yang signifikan sementara satu studi kontrol acak dapat menentukan bahwa microdiscectomy lebih menguntungkan.

 

Dalam mikrodisektomi, hanya sayatan kecil yang dibuat dengan bantuan mikroskop operasi dan bagian dari fragmen diskus intervertebralis herniasi yang mengenai saraf dikeluarkan oleh hemilaminektomi. Beberapa bagian tulang juga diangkat untuk memudahkan akses ke akar saraf dan diskus intervertebralis. Durasi rawat inap di rumah sakit minimal dengan hanya rawat inap dan observasi karena pasien dapat dipulangkan dengan rasa sakit yang minimal dan meringankan gejala-gejalanya.

 

Namun, beberapa pasien yang tidak stabil mungkin perlu masuk lebih lama dan kadang-kadang mereka mungkin perlu fusi dan artroplasti. Diperkirakan sekitar 80 - 85% dari pasien yang menjalani mikrodisektomi berhasil pulih dan banyak dari mereka dapat kembali ke pekerjaan normal dalam waktu sekitar 6 minggu.

 

Ada diskusi tentang apakah akan menghapus sebagian besar fragmen disk dan kuriting ruang disk atau hanya menghapus fragmen hernia dengan invasi minimal ruang disk intervertebralis. Banyak penelitian telah menyarankan bahwa pengangkatan agresif potongan besar disk dapat menyebabkan rasa sakit lebih banyak daripada ketika terapi konservatif digunakan dengan 28% berbanding 11.5%. Ini dapat menyebabkan penyakit cakram degeneratif dalam jangka panjang. Namun, dengan terapi konservatif, ada risiko kekambuhan lebih besar sekitar 7% pada herniasi diskus. Ini mungkin memerlukan pembedahan tambahan seperti artrodesis dan artroplasti untuk dilakukan di masa depan yang mengarah pada kesulitan dan beban ekonomi yang signifikan.

 

Dalam operasi invasif minimal, ahli bedah biasanya membuat sayatan kecil di belakang untuk menempatkan dilator dengan diameter yang semakin besar untuk memperbesar terowongan hingga mencapai tulang belakang. Teknik ini menyebabkan lebih sedikit trauma pada otot daripada ketika dilihat dalam mikrodisektomi tradisional. Hanya sebagian kecil dari disk dikeluarkan untuk mengekspos akar saraf dan diskus intervertebralis. Kemudian ahli bedah dapat menghapus disk hernia dengan menggunakan endoskop atau mikroskop.

 

Teknik-teknik bedah invasif minimal ini memiliki keuntungan lebih tinggi dari infeksi situs bedah yang lebih rendah dan rawat inap yang lebih pendek. Disk didekompresi secara terpusat baik secara kimia maupun enzimatik dengan penggunaan ablasi dan penguapan plasma (gas terionisasi) chymopapain, laser, atau plasma. Hal ini juga dapat didekompresi secara mekanis dengan menggunakan dekompresi lateral perkutan atau dengan menyedot dan mengisap dengan alat cukur seperti nukleosom. Chemopapin terbukti memiliki efek samping dan akhirnya ditarik. Sebagian besar teknik di atas terbukti kurang efektif daripada plasebo. Segektomi terarah adalah salah satu yang telah menunjukkan harapan untuk menjadi efektif mirip dengan mikrodisektomi.

 

Pada tulang belakang leher, cakram intervertebralis hernia dirawat secara anterior. Ini karena herniasi terjadi anterior dan manipulasi medula serviks tidak ditoleransi oleh pasien. Hernia diskus yang disebabkan oleh stenosis foraminal dan yang terbatas pada foramen adalah satu-satunya contoh di mana pendekatan posterior direnungkan.

 

Eksisi disk minimal adalah alternatif dari pendekatan tulang belakang leher anterior. Namun, stabilitas diskus intervertebralis setelah prosedur tergantung pada disk residual. Nyeri leher dapat dikurangi secara signifikan setelah prosedur karena pengangkatan kompresi neuronal meskipun penurunan yang signifikan dapat terjadi dengan nyeri leher aksial residual. Intervensi lain untuk herniasi serviks termasuk fusi interbody serviks anterior. Ini lebih cocok untuk pasien dengan mielopati parah dengan penyakit cakram degeneratif.

 

Komplikasi Bedah

 

Meskipun risiko operasi sangat rendah, komplikasi masih dapat terjadi. Infeksi pasca operasi adalah salah satu komplikasi yang paling umum dan oleh karena itu memerlukan prosedur pengendalian infeksi yang lebih kuat di teater dan di bangsal. Selama operasi, karena teknik bedah yang buruk, kerusakan saraf dapat terjadi. Kebocoran dural dapat terjadi ketika lubang di lapisan akar saraf menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal yang memandikan akar saraf. Lapisan dapat diperbaiki selama operasi. Namun, sakit kepala dapat terjadi karena kehilangan cairan serebrospinal tetapi biasanya membaik dengan waktu tanpa kerusakan residual. Jika darah di sekitar gumpalan akar saraf setelah operasi, gumpalan darah itu dapat menyebabkan kompresi akar saraf yang menyebabkan nyeri radikuler yang dialami oleh pasien sebelumnya. Hernia berulang diskus intervertebralis karena herniasi material diskus di tempat yang sama merupakan komplikasi yang menghancurkan yang dapat terjadi dalam jangka panjang. Ini dapat dikelola secara konservatif tetapi pembedahan mungkin diperlukan pada akhirnya.

 

Hasil Operasi

 

Ada banyak penelitian yang dilakukan mengenai hasil operasi herniasi diskus lumbal. Secara umum, hasil dari operasi mikrodisektomi baik. Ada lebih banyak peningkatan nyeri kaki daripada sakit punggung dan oleh karena itu operasi ini tidak dianjurkan bagi mereka yang hanya memiliki sakit punggung. Banyak pasien membaik secara klinis pada minggu pertama tetapi mereka mungkin membaik selama beberapa bulan berikutnya. Biasanya, rasa sakit hilang pada periode pemulihan awal dan diikuti oleh peningkatan kekuatan kaki. Akhirnya, peningkatan sensasi terjadi. Namun, pasien mungkin mengeluh merasa mati rasa meskipun tidak ada rasa sakit. Kegiatan dan pekerjaan normal dapat dilanjutkan beberapa minggu setelah operasi.

 

Terapi Novel

 

Meskipun terapi konservatif adalah terapi yang paling tepat dalam merawat pasien, standar perawatan saat ini tidak membahas patologi yang mendasari herniasi diskus intervertebralis. Ada berbagai jalur yang terlibat dalam patogenesis seperti jalur inflamasi, imun yang dimediasi, dan proteolitik.

 

Peran mediator inflamasi saat ini sedang dalam penelitian dan telah mengarah pada pengembangan terapi baru yang diarahkan pada mediator inflamasi ini yang menyebabkan kerusakan pada akar saraf. Sitokin seperti TNF α terutama terlibat dalam mengatur proses ini. Sensitivitas nyeri dimediasi oleh antagonis reseptor serotonin dan antagonis reseptor adrenergik α2.

 

Oleh karena itu, terapi farmakologis yang menargetkan reseptor dan mediator ini dapat mempengaruhi proses penyakit dan menyebabkan pengurangan gejala. Saat ini, antagonis sitokin terhadap TNF α dan IL 1β telah diuji. Blocker reseptor neuronal seperti sarpogrelate hydrochloride dll telah diuji di kedua model hewan dan dalam studi klinis untuk pengobatan linu panggul. Pengubah siklus sel yang menargetkan mikroglia yang diperkirakan memulai kaskade inflamasi telah diuji dengan minocycline antibiotik neuroprotektif.

 

Ada juga penelitian tentang menghambat jalur NFkB atau protein kinase baru-baru ini. Di masa depan, perawatan herniasi diskus intervertebralis akan jauh lebih baik berkat penelitian yang sedang berlangsung. (Haro, Hirotaka)

 

 

Tonjolan diskus dan / atau diskus hernia adalah masalah kesehatan yang memengaruhi diskus intervertebralis yang ditemukan di antara setiap vertebra tulang belakang. Meskipun ini dapat terjadi sebagai bagian alami dari degenerasi seiring bertambahnya usia, trauma atau cedera serta penggunaan berulang yang berulang-ulang juga dapat menyebabkan tonjolan disk atau diskus hernia. Menurut profesional kesehatan, tonjolan cakram dan / atau piringan hernia adalah salah satu masalah kesehatan paling umum yang mempengaruhi tulang belakang. Tonjolan diskus adalah ketika serat luar dari annulus fibrosus dipindahkan dari margin tubuh vertebral yang berdekatan. Disk hernia adalah ketika sebagian atau seluruh nukleus pulposus menonjol keluar melalui annulus fibrosus luar yang robek atau melemah dari diskus intervertebralis. Perawatan masalah kesehatan ini berfokus pada pengurangan gejala. Pilihan pengobatan alternatif, seperti perawatan chiropraktik dan / atau terapi fisik, dapat membantu meringankan gejala. Pembedahan dapat digunakan dalam kasus gejala parah. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Cakupan informasi kami terbatas pada chiropraktik, muskuloskeletal, obat-obatan fisik, kesehatan, dan masalah kesehatan sensitif dan / atau artikel, topik, dan diskusi kedokteran fungsional. Kami menggunakan protokol kesehatan & kebugaran fungsional untuk merawat dan mendukung perawatan cedera atau gangguan pada sistem muskuloskeletal. Pos, topik, subjek, dan wawasan kami mencakup masalah klinis, masalah, dan topik yang terkait dan mendukung secara langsung atau tidak langsung ruang lingkup praktik klinis kami. * Kantor kami telah melakukan upaya yang wajar untuk memberikan kutipan yang mendukung dan telah mengidentifikasi studi penelitian yang relevan atau studi yang mendukung posting kami. Kami juga menyediakan salinan studi penelitian pendukung untuk dewan dan atau publik atas permintaan. Kami memahami bahwa kami mencakup hal-hal yang memerlukan penjelasan tambahan tentang bagaimana hal itu dapat membantu dalam rencana perawatan atau protokol perawatan tertentu; Oleh karena itu, untuk membahas lebih lanjut pokok bahasan di atas, silakan bertanya kepada Dr. Alex Jimenez atau hubungi kami di 915-850-0900. Penyedia Berlisensi di Texas * & New Mexico * 

 

Dikuratori oleh Dr. Alex Jimenez DC, CCST

 

Referensi

  • Anderson, Paul A. et al. "Percobaan Terkontrol Acak Dari Perawatan Herniasi Lumbar Disk: 1983-2007." Jurnal Akademi Ahli Bedah Ortopedi Amerika, vol 16, no. 10, 2008, hlm. 566-573. American Academy Of Orthopaedic Surgeons, doi: 10.5435 / 00124635-200810000-00002.
  • Fraser I (2009) Statistik perawatan berbasis rumah sakit di Amerika Serikat. Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, Rockville
  • Ricci, Judith A. et al. "Eksaserbasi Nyeri Punggung Dan Kehilangan Biaya Waktu Produktif Di Pekerja Amerika Serikat." Tulang belakang, vol 31, no. 26, 2006, hlm. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 01.brs.0000249521.61813.aa.
  • Fardon, DF, et al., Nomenklatur Lumbar disc: versi 2.0: Rekomendasi dari gugus tugas gabungan dari American North Spine Society, American Society of Spine Radiology dan American Society of Neuroradiology. Spine J, 2014. 14 (11): p. 2525-45.
  • Costello RF, Beall DP. Nomenklatur dan terminologi pelaporan standar herniasi disk intervertebral. Klinik Pencitraan Magn Reson N Am. 2007; 15 (2): 167-74, v-vi.
  • Roberts, S. "Disc Morphology Dalam Kesehatan Dan Penyakit." Transaksi Masyarakat Biokimia, vol 30, no. 5, 2002, hlm. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi: 10.1042 / bst030a112c.
  • Johnson, WEB, dan S. Roberts. "Morfologi Sel Disk Intervertebral Manusia dan Komposisi sitoskeletal: Studi Awal Variasi Regional dalam Kesehatan Dan Penyakit." Jurnal Anatomi, vol 203, no. 6, 2003, hlm. 605-612. Wiley-Blackwell, doi: 10.1046 / j.1469-7580.2003.00249.x.
  • Gruenhagen, Thijs. "Pasokan Nutrisi Dan Metabolisme Disk Intervertebralis." The Journal Of Bone And Joint Surgery (Amerika), vol 88, no. suppl_2, 2006, hlm. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01290.
  • Mercer, SR, dan GA Jull. "Morfologi Disk Intervertebral Serviks: Implikasinya pada Model Mckenzie's Of Disc Derangement Syndrome." Terapi Manual, vol 1, no. 2, 1996, hlm. 76-81. Elsevier BV, doi: 10.1054 / math.1996.0253.
  • KOELLER, W et al. "Sifat Biomekanis Disk Intervertebral Manusia yang Dikenakan Kompresi Dinamis Aksial." Spine, vol 9, no. 7, 1984, hlm. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-198410000-00013.
  • Lieberman, Isador H. "Gelembung Disc Bulge: Spine Economics 101." The Spine Journal, vol 4, no. 6, 2004, hlm. 609-613. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2004.09.001.
  • Lappalainen, Anu K et al. "Penyakit Disk Intervertebralis Dalam Dachshund Disaring Secara Radiografi Untuk Kalsifikasi Disk Intervertebralis." Acta Veterinaria Scandinavica, vol 56, no. 1, 2014, Springer Nature, doi: 10.1186 / s13028-014-0089-4.
  • Moazzaz, Payam dkk. "80. Posisi MRI: Alat Yang Berharga Dalam Penilaian Tonjolan Disk Serviks. ” The Spine Journal, vol 7, no. 5, 2007, hal. 39S. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2007.07.097.
  • "Penyakit Lumbar Disk: Latar Belakang, Sejarah Prosedur, Masalah." Emedicine.Medscape.Com, 2017, http://emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
  • Vialle, Luis Roberto dkk. "LUMBAR DISC HERNIASI." Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 17–22. PMC. Web. 1 Oktober 2017.
  • "Herniated Nucleus Pulposus: Latar Belakang, Anatomi, Patofisiologi." http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
  • Vialle, Luis Roberto dkk. "LUMBAR DISC HERNIASI." Revista Brasileira De Ortopedia (Edisi Bahasa Inggris), vol 45, no. 1, 2010, hlm. 17-22. Elsevier BV, doi: 10.1016 / s2255-4971 (15) 30211-1.
  • Mulleman, Denis et al. “Patofisiologi Skiatika Terkait Disk. I. — Bukti Mendukung Komponen Kimia. ” Sendi Tulang Tulang, vol 73, no. 2, 2006, hlm. 151-158. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.jbspin.2005.03.003.
  • Jacobs, Wilco CH et al. "Teknik Bedah Untuk Linu Panggul Karena Herniated Disc, Suatu Tinjauan Sistematis." European Spine Journal, vol 21, no. 11, 2012, hlm. 2232-2251. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-012-2422-9.
  • Rutkowski, B. "Gabungan Praktek Stimulasi Listrik Untuk Herniasi Disk Intervertebral Lumbar." Pain, vol 11, 1981, hal. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1016 / 0304-3959 (81) 90487-5.
  • Weber, Henrik. "Tulang Belakang Memperbarui Sejarah Alami Herniasi Cakram Dan Pengaruh Intervensi." Spine, vol 19, no. 19, 1994, hlm. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199410000-00022.
  • "Disk Herniation Imaging: Gambaran Umum, Radiografi, Computed Tomography." Emedicine.Medscape.Com, 2017,
  • Carvalho, Lilian Braighi et al. “Hérnia De Disco Lombar: Tratamento.” Acta Fisiátrica, vol 20, no. 2, 2013, hlm. 75-82. GN1 Genesis Network, doi: 10.5935 / 0104-7795.20130013.
  • Kerr, Dana et al. “Apa Prediktor Jangka Panjang Dari Hasil Untuk Herniasi Lumbar? Studi Acak Dan Observasional. " Clinical Orthopedics And Related Research®, vol 473, no. 6, 2014, hlm. 1920-1930. Springer Nature, doi: 10.1007 / s11999-014-3803-7.
  • Beli, Xavier, dan Afshin Gangi. “Perawatan Perkutan Herniasi Diskus Intervertebralis.” Seminar Dalam Radiologi Intervensional, vol 27, no. 02, 2010, hlm. 148-159. Thieme Publishing Group, doi: 10.1055 / s-0030-1253513.
  • Haro, Hirotaka. "Penelitian Terjemahan Disk Herniasi: Status Diagnosis Dan Perawatan Saat Ini." Jurnal Ilmu Ortopedi, vol 19, no. 4, 2014, hlm. 515-520. Elsevier BV, doi: 10.1007 / s00776-014-0571-x.

 

 

Everbright Wellness El Paso
eventbrite® WEBINARS

Sejarah Pengobatan Fungsional Online
UJIAN OBAT FUNGSIONAL ONLINE 24 • 7

Sejarah Online
SEJARAH ONLINE 24 • 7

BUKU ONLINE 24 • 7