Perawatan Herniated Disc And Sciatica Nonoperative di El Paso, TX
Dr. Alex Jimenez, Chiropractor El Paso
Saya harap Anda menikmati posting blog kami tentang berbagai topik kesehatan, gizi dan cedera. Jangan ragu untuk menghubungi kami atau saya sendiri jika ada pertanyaan saat kebutuhan untuk mencari perawatan muncul. Hubungi kantor atau saya sendiri. Office 915-850-0900 - Sel 915-540-8444 Great Regards. Dr. J

Pengobatan Herniated Disc & Sciatica Nonoperative di El Paso, TX

Sebuah disk hernia, juga dikenal sebagai disk tergelincir atau pecah, adalah kondisi kesehatan yang terjadi saat air mata di luar, cincin berserat cakram intervertebralis menyebabkan bagian tengahnya yang lembut menonjol keluar dari tulang rawan sekitarnya yang rusak. Herniasi disk pada umumnya disebabkan oleh degenerasi cincin luar cakram intervertebralis, yang dikenal sebagai anulus fibrosus. Trauma, mengangkat luka atau tegang juga bisa menyebabkan hernia disk. Air mata di cakram intervertebralis dapat menyebabkan pelepasan zat kimia yang dapat menyebabkan iritasi dan akhirnya menjadi Penyebab langsung sakit punggung parah, bahkan tanpa kompresi akar saraf.

Herniations disk juga biasanya berkembang mengikuti tonjolan disk yang ada sebelumnya, kondisi kesehatan di mana lapisan terluar anulus fibrosus tetap utuh, namun hal ini dapat terjadi jika disk diletakkan di bawah tekanan. Tidak seperti herniasi disk, tidak ada bagian seperti gel lolos dari disk intervertebralis. Cakram Herniated sering sembuh sendiri dalam beberapa minggu. Herniations disk yang parah mungkin memerlukan pembedahan, namun, berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan nonoperatif dapat membantu memperbaiki dan mengelola proses pemulihan dari disk hernia tanpa memerlukan intervensi bedah.

Pengobatan Bedah vs Nonoperatif untuk Hernusi Disk Lumbar Menggunakan Pasien Spine Hasil Penelitian Percobaan (SPORT): Percobaan Acak

Abstrak

  • konteks: Diskektomi lumbal adalah prosedur pembedahan yang paling umum dilakukan untuk gejala punggung dan kaki pada pasien AS, namun kemanjuran prosedur relatif terhadap perawatan nonoperatif tetap kontroversial.
  • Tujuan: Untuk menilai keampuhan pembedahan untuk herniasi intervertebralis lumbal.
  • Desain, Setting, dan Pasien: Pasien Spine Mengetahui Percobaan Penelitian, sebuah uji klinis acak yang mendaftarkan pasien antara 2000 Maret dan 2004 November dari klinik tulang belakang multinasional 13 di negara-negara 11 AS. Pasien adalah kandidat bedah 501 (usia rata-rata, 42 tahun; 42% wanita) dengan herniasi intervertebralis lumbal intervertebralis dan tanda dan gejala persisten radikulopati minimal selama minggu 6.
  • Intervensi: Diskectomi terbuka standar vs perawatan nonoperatif individual terhadap pasien.
  • Ukuran Hasil Utama: Hasil primer adalah perubahan dari baseline untuk Survei Hasil Kesehatan 36-item Survei Kesehatan Bentuk Pendek tubuh dan skala fungsi fisik dan Indeks Disabilitas Oswestry yang dimodifikasi (versi American Academy of Orthopedic Surgeons MODEMS) pada minggu 6, bulan 3, bulan 6, dan 1 dan 2 tahun dari pendaftaran. Hasil sekunder meliputi tingkat keparahan linu panggul yang diukur dengan Sciatica Bubanomeness Index, kepuasan dengan gejala, perbaikan yang dilaporkan sendiri, dan status pekerjaan.
  • hasil: Kepatuhan terhadap perawatan yang ditugaskan terbatas: 50% pasien yang ditugaskan untuk operasi operasi yang dilakukan dalam 3 bulan pendaftaran, sementara 30% dari mereka yang ditugaskan untuk perawatan non operasi menerima operasi pada periode yang sama. Analisis intent-to-treat menunjukkan perbaikan substansial untuk semua hasil primer dan sekunder pada kedua kelompok perlakuan. Perbedaan antar kelompok dalam perbaikan secara konsisten mendukung operasi untuk semua periode namun kecil dan tidak signifikan secara statistik untuk hasil utama.
  • Kesimpulan: Pasien di kedua operasi dan kelompok pengobatan nonoperatif meningkat secara substansial selama periode 2-tahun. Karena banyaknya pasien yang menyeberang ke dua arah, kesimpulan tentang superioritas atau kesetaraan perlakuan tidak dibenarkan berdasarkan analisis intent-to-treat.
  • Pendaftaran Percobaan: clinicaltrials.gov Pengenal: NCT00000410

Diskektomi lumbal adalah prosedur pembedahan yang paling umum dilakukan di Amerika Serikat untuk pasien yang memiliki gejala punggung dan kaki; sebagian besar prosedurnya bersifat elektif. Namun, herniasi lumbal disk sering terlihat pada studi pencitraan dengan tidak adanya gejala [1,2] dan dapat mengalami regangan dari waktu ke waktu tanpa operasi. [3] Sampai 15-lipat variasi tingkat diskektomi regional di Amerika Serikat [4] dan tingkat yang lebih rendah secara internasional mengajukan pertanyaan mengenai kesesuaian beberapa operasi ini. [5,6]

Beberapa penelitian membandingkan operasi bedah dan nonoperative pengobatan pasien dengan herniated disk, namun perbedaan mendasar antara kelompok perlakuan, ukuran sampel yang kecil, atau kurangnya ukuran hasil yang divalidasi dalam penelitian ini membatasi kesimpulan berdasarkan bukti mengenai pengobatan yang optimal. [7-12] Pasien Spine Mengetahui Percobaan Penelitian (SPORT) dimulai pada bulan Maret 2000 ke bandingkan hasil perawatan bedah dan nonoperatif untuk gangguan herniasi intervertebralis lumbal, stenosis tulang belakang, atau spondylolisthesis degeneratif. [13] Percobaan mencakup kelompok acak dan kelompok pengamatan yang menolak untuk diacak untuk menentukan pengobatan mereka sendiri namun dinyatakan bertemu semua kriteria lain untuk inklusi dan yang setuju untuk menjalani tindak lanjut sesuai dengan protokol yang sama. Artikel ini melaporkan hasil intent-to-treat melalui 2 tahun untuk kelompok acak.

metode

Desain studi

SPORT dilakukan pada praktik tulang belakang 13 multidisiplin di negara-negara 11 AS (California, Georgia, Illinois, Maine, Michigan, Missouri, Nebraska, New York, New Hampshire, Ohio, Pennsylvania). Panitia subyek manusia dari masing-masing lembaga yang berpartisipasi menyetujui protokol standar. Semua pasien memberikan informed consent tertulis. Sebuah papan pemantauan data dan pemantauan independen memantau studi tersebut pada interval 6-bulan. [13]

Populasi pasien

Pasien dipertimbangkan untuk dimasukkan jika mereka berusia 18 dan lebih tua dan didiagnosis oleh dokter yang berpartisipasi selama masa studi pendaftaran karena memiliki herniasi diskus intervertebralis dan gejala persisten walaupun beberapa pengobatan nonoperatif setidaknya selama 6 minggu. Isi perawatan nonoperatif preenroll tidak ditentukan dalam protokol tetapi mencakup edukasi / konseling (71%), terapi fisik (67%), suntikan epidural (42%), terapi chiropractic (32%), obat anti-inflamasi (61% ), dan analgesik opioid (40%).

Kriteria inklusi khusus saat pendaftaran adalah nyeri radikular (di bawah lutut untuk herniasi lumbalis bagian bawah, masuk ke paha anterior untuk herniasi lumbal bagian atas) dan bukti iritasi akar saraf dengan tanda ketegangan akar saraf positif (kenaikan kaki lurus positif antara 30 ° dan 70 ° atau tanda ketegangan femoralis positif) atau defisit neurologis yang sesuai (refleks depresi asimetris, penurunan sensasi pada distribusi dermatomal, atau kelemahan dalam distribusi miotomal). Selain itu, semua peserta adalah kandidat bedah yang telah menjalani pencitraan vertebral lanjutan (97% magnetic resonance imaging, 3% computed tomography) yang menunjukkan herniasi disk (fragmen tonjolan, ekstrusi, atau fragmen yang diasingkan) [14] pada tingkat dan samping yang sesuai dengan gejala klinis . Pasien dengan beberapa herniasi disertakan jika hanya satu herniasi yang dianggap bergejala (misalnya, jika hanya satu yang direncanakan untuk dioperasikan).

Kriteria eksklusi mencakup operasi lumbal sebelumnya, sindroma cauda equina, skoliosis lebih besar dari 15 °, ketidakstabilan segmental (10 ° angular motion atau 4-mm translation), patah tulang belakang, infeksi tulang belakang atau tumor, spondyloarthropathy inflamasi, kehamilan, kondisi komorbiditas kontraindikasi operasi , atau ketidakmampuan / keengganan untuk menjalani operasi dalam 6 bulan.

Intervensi Studi

Pembedahan adalah diskectomi terbuka standar dengan pemeriksaan akar saraf yang terlibat. [15,16] Prosedur yang disetujui oleh semua pusat yang berpartisipasi dilakukan dengan anestesi umum atau lokal, dengan pasien di posisi rawan atau lutut-dada. Ahli bedah didorong untuk menggunakan perbesaran pembesar atau mikroskop. Dengan menggunakan insisi garis tengah yang mencerminkan otot-otot parapsinous, ruang interlaminar dimasukkan seperti yang dijelaskan oleh Delamarter dan McCullough. [15] Dalam beberapa kasus, batas medial dari sisi superior dikeluarkan untuk memberikan pandangan yang jelas tentang akar saraf yang terlibat. Dengan menggunakan sayatan annular kecil, fragmen disk dikeluarkan seperti yang dijelaskan oleh Spengler. [16] Terusan diperiksa dan foramen diperiksa untuk disk sisa atau patologi tulang. Akar sarafnya terkompresi, membuatnya bebas bergerak.

Kelompok perawatan nonoperatif menerima perawatan biasa, dengan protokol penelitian merekomendasikan bahwa pengobatan nonsurgical minimum mencakup setidaknya terapi fisik aktif, pendidikan / konseling dengan instruksi latihan di rumah, dan obat antiinflamasi nonsteroid, jika ditoleransi. Perawatan nonoperatif lainnya terdaftar, dan dokter didorong untuk melakukan perawatan individual terhadap pasien; semua perawatan nonoperatif dilacak secara prospektif. [13,17]

Ukuran studi

Langkah-langkah utamanya adalah hasil tes kesehatan fisik dan skala fungsi fisik 36-36 dan American Academy of Orthopedic Surgeons MODEMS versi Oswestry Disability Index (ODI). [18] Seperti yang ditentukan dalam protokol percobaan, hasil utama adalah perubahan dari baseline pada skala ini pada minggu 21, bulan 22, 6 bulan, dan 3 dan 6 tahun sejak pendaftaran.

Langkah-langkah sekunder termasuk perbaikan, status kerja, dan kepuasan pasien dengan gejala saat ini dan dengan perawatan. [23] Tingkat keparahan gejala diukur dengan Indeks Keputusasaan Sciatica (kisaran, 0-24; skor yang lebih tinggi mewakili gejala yang lebih buruk). [24,25]

Rekrutmen, Pendaftaran, dan Pengacakan

Seorang perawat penelitian di setiap lokasi mengidentifikasi calon peserta dan kelayakan yang terverifikasi. Untuk rekrutmen dan informed consent, kaset video berbasis bukti menggambarkan perawatan bedah dan non-operasi dan manfaat, risiko, dan ketidakpastian yang diharapkan. [26,27] Peserta ditawarkan dalam uji coba secara acak atau kelompok observasi observasional, yang hasilnya dilaporkan dalam artikel pendamping.

Pendaftaran dimulai pada bulan Maret 2000 dan berakhir pada bulan November 2004. Variabel awal dikumpulkan sebelum pengacakan. Pasien melaporkan diri ras dan etnis dengan menggunakan kategori National Institutes of Health.

Penugasan perlakuan acak buatan komputer berdasarkan blok permutasi (blok 6, 8, 10, dan 12 yang acak) [28] di dalam situs terjadi segera setelah pendaftaran melalui sistem otomatis di setiap situs, memastikan penyembunyian alokasi yang tepat. Langkah-langkah studi dikumpulkan pada awal dan pada kunjungan tindak lanjut yang dijadwalkan secara teratur. Kunjungan tindak lanjut jangka pendek terjadi pada minggu 6 dan bulan 3. Jika operasi tertunda di luar minggu 6, tambahan data tindak lanjut diperoleh minggu 6 dan bulan 3 pasca operasi. Kunjungan tindak lanjut jangka panjang terjadi pada bulan 6, 1 tahun dari pendaftaran, dan setiap tahun setelahnya.

Analisis Statistik

Kami awalnya menetapkan ukuran sampel pasien 250 di setiap kelompok perlakuan agar cukup (dengan tingkat signifikansi 2 dari kekuatan 05 dan 85%) untuk mendeteksi perbedaan 10-point pada nyeri tubuh dan skala fisik SF-36. atau ukuran efek yang sama di ODI. Perbedaan ini sesuai dengan laporan pasien tentang "sedikit lebih baik" dalam Maine Lumbar Spine Study (MLSS). [29] Perhitungan ukuran sampel memungkinkan hingga data 20% hilang namun tidak memperhitungkan tingkat ketidakpatuhan tertentu.

Analisis untuk hasil primer dan sekunder menggunakan semua data yang tersedia untuk setiap periode berdasarkan intent-to-treat. Poin akhir yang telah ditentukan untuk penelitian ini mencakup hasil pada setiap minggu 6, bulan 3, bulan 6, tahun 1, dan 2 tahun. Untuk menyesuaikan kemungkinan efek data yang hilang pada hasil penelitian, analisis perubahan rata-rata untuk hasil berkelanjutan dilakukan dengan menggunakan estimasi likelihood maksimum untuk model efek campuran longitudinal dengan asumsi "hilang secara acak" dan termasuk sebuah istilah untuk pusat perawatan. Analisis komparatif dilakukan dengan menggunakan metode imputasi tunggal dari nilai awal yang dibawa ke depan dan nilai terakhir dibawa ke depan, serta model campuran longitudinal yang mengendalikan kovariat yang terkait dengan kunjungan yang tidak terjawab. [30]

Untuk hasil sekunder biner, model regresi logistik longitudinal dilengkapi dengan persamaan estimasi umum [31] seperti yang diterapkan dalam program PROC GENMOD versi SAS 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Efek pengobatan diperkirakan sebagai perbedaan dalam perkiraan proporsi pada kelompok perlakuan 2.

P <.05 (2-sided) digunakan untuk menentukan signifikansi statistik. Untuk hasil primer, 95% confidence interval (CIs) untuk efek pengobatan rata-rata dihitung pada setiap titik waktu yang ditentukan. Uji global hipotesis bersama mengenai efek pengobatan pada periode yang ditentukan dilakukan dengan uji Wald [32] seperti yang diterapkan di SAS. Tes ini menjelaskan korelasi intraindividual karena pengukuran berulang dari waktu ke waktu. [32]

Ketidakpatuhan terhadap perlakuan acak dapat berarti bahwa analisis intention-to-treat meremehkan manfaat pengobatan secara nyata. [33,34] Sebagai analisis sensitivitas yang telah direncanakan sebelumnya, kami juga memperkirakan analisis longitudinal "as-treated" berdasarkan perbandingan dari mereka yang benar-benar diobati. pembedahan dan nonoperatively. Ukuran hasil berulang digunakan sebagai variabel dependen, dan perlakuan yang diterima disertakan sebagai kovariat waktu bervariasi. Penyesuaian dilakukan untuk saat pembedahan sehubungan dengan tanggal pendaftaran asli untuk perkiraan waktu tindak lanjut yang ditentukan. Variabel dasar yang ditemukan secara terpisah untuk memprediksi data atau pengobatan yang hilang pada tahun 1 dimasukkan untuk menyesuaikan kemungkinan pembaur.

Hasil

SPORT mencapai pendaftaran penuh, dengan 501 (25%) dari 1991 memenuhi syarat pasien yang terdaftar dalam uji coba secara acak. Sebanyak peserta 472 (94%) menyelesaikan setidaknya kunjungan follow-up 1 dan disertakan dalam analisis. Data tersedia untuk 86% dan 73% pasien pada setiap waktu tindak lanjut yang ditunjuk (Gambar 1).

Diagram Aliran Gambar 1 RKT SPORT dari Disc Herniation
Gambar 1: Diagram Alir Percobaan Terkontrol SPORT Randomized Disk Herniation: Pengecualian, Pendaftaran, Pengacakan, dan Tindak Lanjut.

Karakteristik Pasien

Karakteristik pasien baseline ditunjukkan pada Tabel 1. Secara keseluruhan, populasi penelitian memiliki usia rata-rata tahun 42, dengan mayoritas laki-laki, kulit putih, dipekerjakan, dan pernah mengikuti setidaknya beberapa perguruan tinggi; 16% menerima kompensasi cacat. Semua pasien mengalami nyeri kaki radikular, 97% dalam distribusi dermatomal klasik. Sebagian besar herniasi pada L5-S1, posterolateral, dan diekstrusi dengan kriteria pencitraan. [14] Kelompok acak 2 serupa pada awal.

Tabel 1 Patieline Baseline Demographics

Perawatan nonoperatif

Berbagai perlakuan nonoperatif digunakan selama penelitian (Tabel 2). Sebagian besar pasien menerima pendidikan / konseling (93%) dan obat anti-inflamasi (61%) (obat antiinflamasi nonsteroid, penghambat 2 siklooksigenase, atau steroid oral); 46% menerima opiat; lebih dari 50% menerima suntikan (misalnya steroid epidural); dan 29% diresepkan pembatasan aktivitas. Empat puluh empat persen menerima terapi fisik aktif selama persidangan; Namun, 67% telah menerimanya sebelum pendaftaran.

Tabel 2 Perawatan Nonoperatif

Bedah Pengobatan dan Komplikasi

Tabel 3 memberikan karakteristik perawatan dan komplikasi bedah. Waktu operasi rata-rata adalah 75 minutes (kisaran interkuartil, 58-90), dengan kehilangan darah rata-rata 49.5 mL (kisaran interquar-genteng, 25-75). Hanya 2 yang membutuhkan transfusi. Tidak ada kematian perioperatif; Pasien 1 meninggal karena komplikasi persalinan 11 bulan setelah pendaftaran. Komplikasi intraoperatif yang paling umum adalah robekan dural (4%). Tidak ada komplikasi pascaoperasi pada 95% pasien. Operasi ulang terjadi pada 4% pasien dalam 1 tahun operasi awal; lebih dari 50% dari reoperasi adalah untuk herniasi berulang pada tingkat yang sama.

Tabel 3 Operative Treatments, Complications and Events

Ketidakpatuhan

Ketidakpatuhan terhadap tugas pengobatan mempengaruhi kedua kelompok, yaitu beberapa pasien dalam kelompok operasi memilih untuk menunda atau menolak operasi, dan beberapa di kelompok perlakuan nonoperatif menyeberang untuk menerima operasi (Gambar 1). Karakteristik pasien crossover yang berbeda secara statistik dari pasien yang tidak cross over ditunjukkan pada Tabel 4. Mereka yang lebih mungkin menyeberang untuk menerima operasi cenderung memiliki pendapatan yang lebih rendah, gejala dasar yang lebih buruk, kecacatan baseline yang lebih rendah pada ODI, dan lebih mungkin menilai gejala mereka saat bertambah parah saat mendaftar daripada pasien lain yang menjalani perawatan nonoperatif. Mereka yang lebih cenderung menyeberang untuk menerima perawatan nonoperatif lebih tua, memiliki pendapatan lebih tinggi, lebih cenderung mengalami herniasi lumbar disk bagian atas, kemungkinannya tidak memiliki hasil tes kenaikan kaki lurus positif, kurang sakit, fungsi fisik lebih baik, kurang kecacatan pada ODI, dan lebih cenderung menilai gejala mereka saat menjadi lebih baik saat mendaftar daripada pasien operasi lainnya.

Tabel 4 Secara Statis Baseline Baseline Demographics

Data hilang

Tingkat data yang hilang setara antara kelompok pada setiap titik waktu, tanpa bukti putus sekolah berbeda berdasarkan perlakuan yang ditugaskan. Karakteristik pasien dengan kunjungan yang tidak terjawab sangat mirip dengan kelompok lainnya kecuali pasien dengan data yang hilang cenderung tidak menikah, lebih mungkin menerima kompensasi cacat, lebih mungkin merokok, lebih cenderung untuk menunjukkan kelemahan pada motor awal. , dan memiliki skor ringkasan komponen mental dasar yang lebih rendah pada SF-36.

Analisis Intent-to-Treat

Tabel 5 menunjukkan perkiraan perubahan rata-rata dari awal dan efek pengobatan (perbedaan perubahan dari garis dasar antara kelompok perlakuan) untuk tahun 3, tahun 1, dan 2. Untuk setiap ukuran dan pada masing-masing titik, efek pengobatan lebih disukai operasi. Efek pengobatan untuk hasil primer kecil dan tidak signifikan secara statistik pada salah satu titik. Seperti ditunjukkan pada Gambar 2, kedua kelompok perlakuan menunjukkan perbaikan yang kuat pada masing-masing waktu tindak lanjut yang ditunjuk, dengan keuntungan kecil untuk operasi. Namun, untuk setiap hasil utama, uji global gabungan untuk perbedaan pada periode apa pun tidak signifikan secara statistik. Tes ini menjelaskan korelasi intraindividual seperti yang dijelaskan di bagian "Metode".

Gambar 2 Mean Scores Over Time
Gambar 2: Berarti Skor Waktu untuk SF-36 Berat Badan dan Timbangan Fungsi Fisik dan Indeks Ketergantungan Oswestry.

Tabel 5 Treatment Effects untuk Hasil Primer dan Sekunder
Tabel 5: Efek Pengobatan untuk Hasil Primer dan Sekunder Berdasarkan Analisis Intent-to-Treatments *

Untuk hasil sekunder dari kehebatan linu panggul, Tabel 5 dan Gambar 3 menunjukkan bahwa ada peningkatan yang lebih besar pada Indeks Keadaan Basis Sciatica pada kelompok operasi pada semua waktu tindak lanjut yang ditunjuk: bulan 3 (efek pengobatan, 2.1; 95% CI, - 3.4 to -0.9), 1 tahun (efek pengobatan, -1.6; 95% CI, -2.9 to -0.4), dan 2 tahun (efek pengobatan, -1.6; 95% CI, -2.9 to -0.3), dengan hasil uji hipotesis global secara statistik signifikan (P = .003). Kepuasan pasien dengan gejala dan pengobatan menunjukkan efek kecil yang mendukung operasi sementara status pekerjaan menunjukkan efek kecil yang mendukung perawatan nonoperatif, namun tidak satu pun perubahan ini signifikan secara statistik. Kemajuan self-rated menunjukkan keuntungan signifikan secara statistik kecil untuk operasi (P = .04).

Gambar 3 Mengukur Lebih dari Waktu
Gambar 3: Mengukur Sisa Indeks Kehebatan Sciatica, Status Pekerjaan, Kepuasan Dengan Gejala, Kepuasan Dengan Perawatan, dan Peningkatan Nilai Diri.

Analisis yang diobati berdasarkan pengobatan yang diterima dilakukan dengan penyesuaian waktu operasi dan faktor-faktor yang mempengaruhi crossover pengobatan dan data yang hilang. Ini menghasilkan hasil yang jauh berbeda daripada analisis intent-to-treat, dengan keuntungan signifikan dan signifikan secara statistik yang terlihat untuk pembedahan sepanjang masa tindak lanjut melalui tahun 2. Misalnya, pada tahun 1, perkiraan efek pengobatan untuk nyeri tubuh dan skala fisik SF-36, ODI, dan tindakan linu panggul adalah 15.0 (95% CI, 10.9 to 19.2), 17.5 (95% CI, 13.6 to 21.5 ), -15.0 (95% CI, -18.3 to -11.7), dan -3.2 (95% CI, -4.3 to -2.1).

Analisis sensitivitas dilakukan untuk 4 metode analisis yang berbeda dalam menangani data yang hilang. Salah satu metode didasarkan pada perubahan rata-rata sederhana untuk semua pasien dengan data pada titik waktu tertentu tanpa penyesuaian khusus untuk data yang hilang. Dua metode menggunakan metode imputasi tunggal - nilai awal yang dibawa ke depan dan nilai terakhir dibawa ke depan. [32] Metode yang terakhir menggunakan pendekatan campuran model yang sama untuk memperkirakan perubahan rata-rata seperti yang diberikan pada Tabel 5 namun juga disesuaikan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan kehilangan data. . Estimasi efek pengobatan pada tahun 1 berkisar antara 1.6 sampai 2.9 untuk skala nyeri tubuh SF-36, 0.74 sampai 1.4 untuk skala fungsi fisik, -2.2 to -3.3 untuk ODI, dan -1.1 to -1.6 untuk tindakan linu panggul. Dengan rentang ini, tampaknya tidak ada perbedaan mendasar antara metode ini.

Dr Jimenez White Coat

Wawasan Dr. Alex Jimenez

Gejala disk Herniated bervariasi pada lokasi kondisi dan pada jaringan lunak sekitarnya yang terpengaruh sepanjang tulang belakang. Herniasi disc lumbar, salah satu area yang paling umum untuk cakram hernia terjadi, ditandai dengan kompresi akar saraf di sepanjang punggung bawah dan umumnya dapat menyebabkan gejala linu panggul. Pembedahan biasanya dianjurkan untuk mengobati herniasi disk, namun, banyak metode pengobatan dapat membantu mengelola kondisi ini tanpa memerlukan intervensi bedah. Sebuah studi penelitian yang dilakukan pada penyakit linu panggul yang disebabkan oleh cakram hernia menentukan bahwa sekitar 73 persen peserta mengalami perbaikan gejala dengan pengobatan nonoperatif. Hasil dari artikel ini menyimpulkan bahwa pengobatan nonoperative dapat seefektif operasi dalam perawatan disc hernia.

Komentar

Baik pasien yang dioperasi dan tidak beroperasi dengan gangguan herniasi intervertebralis meningkat secara substansial selama periode 2. Analisis intent-to-treat dalam percobaan ini tidak menunjukkan efek pengobatan yang signifikan secara statistik untuk hasil utama; ukuran sekunder keparahan linu panggul dan kemajuan yang dilaporkan sendiri menunjukkan keuntungan yang signifikan secara statistik untuk operasi. Hasil ini harus dilihat dalam konteks tingkat substansial ketidakpatuhan terhadap perlakuan yang ditugaskan. Pola ketidakpatuhan sangat mencolok karena, tidak seperti banyak studi bedah, baik kelompok perlakuan bedah maupun nonoperatif terpengaruh. [35] Uji coba paling sebanding sebelumnya [8] memiliki crossover 26% ke dalam operasi pada tahun 1, namun hanya 2% crossover out dari operasi Pencampuran perawatan karena crossover dapat diharapkan dapat menciptakan bias terhadap faktor null. [34] Efek besar yang terlihat pada analisis yang diperlakukan dan karakteristik pasien crossover menunjukkan bahwa analisis intent-to-treat meremehkan yang benar. efek operasi

Temuan SPORT konsisten dengan pengalaman klinis karena lega nyeri kaki merupakan perbaikan yang paling mencolok dan konsisten dengan pembedahan. Yang penting, semua pasien dalam percobaan ini menderita sakit kaki dengan pemeriksaan fisik dan temuan pencitraan yang mengkonfirmasi adanya herniasi disk. Ada sedikit bukti bahaya dari pengobatan. Tidak ada pasien di kedua kelompok yang mengembangkan sindroma cauda equina; 95% pasien bedah tidak mengalami komplikasi intraoperatif. Komplikasi yang paling umum, dural searah, terjadi pada 4% pasien, mirip dengan 2% sampai 7% yang dicatat dalam meta-analisis oleh Hoffman et al, 7 2.2% yang terlihat pada MLSS, [29] dan 4% di seri terbaru dari Stanford. [36]

Satu keterbatasan adalah potensi kurangnya keterwakilan pasien yang setuju untuk diacak untuk perawatan operasi atau nonoperatif; Namun, karakteristik pasien yang setuju untuk berpartisipasi dalam SPORT sangat mirip dengan penelitian lainnya. [29,36] Usia rata-rata tahun 42 sama dengan usia rata-rata di MLSS, [29] seri Spangfort, [37] dan percobaan acak oleh Weber, [8] dan hanya sedikit lebih tua dari pada seri terbaru dari Stanford (37.5 years). [36] Proporsi pasien yang menerima kompensasi pekerja di SPORT (16%) serupa dengan proporsi pada populasi Stanford (19%) namun lebih rendah dari populasi MLSS (35%), yang secara khusus mengeluarkan banyak pasien yang menerima kompensasi. Status fungsional baseline juga serupa, dengan rata-rata ODI 46.9 di SPORT vs. 47.2 di seri Stanford, dan skor fungsi fisik SF-36 rata-rata 39 di SPORT vs 37 di MLSS.

Kriteria kelayakan yang ketat, bagaimanapun, dapat membatasi generalisasi hasil ini. Pasien yang tidak dapat mentoleransi gejala selama 6 minggu dan menuntut intervensi bedah sebelumnya tidak disertakan, juga pasien tanpa tanda dan gejala radikulopati yang jelas dengan pencitraan konfirmatori. Kita tidak dapat menarik kesimpulan tentang keampuhan operasi pada kelompok lain ini. Namun, kriteria masuk kami mengikuti panduan yang diterbitkan untuk pemilihan pasien untuk diskektomi elektif, dan hasilnya harus sesuai dengan mayoritas pasien yang menghadapi keputusan bedah. [38,39]

Untuk memahami sepenuhnya efek pengobatan operasi dibandingkan dengan pengobatan nonoperatif, perlu dicatat bagaimana masing-masing kelompok bernasib. Perbaikan dengan pembedahan di SPORT serupa dengan seri sebelumnya pada tahun 1: untuk poin ODI, 31 vs 34 di seri Stanford; untuk skala nyeri tubuh, 40 poin vs 44 di MLSS; dan untuk kehebatan linu panggul, 10 points vs 11 di MLSS. Demikian pula, Weber [8] melaporkan hasil 66% "baik" pada kelompok operasi, dibandingkan dengan 76% yang melaporkan "peningkatan besar" dan 65% puas dengan gejala mereka di SPORT.

Perbaikan yang diamati dengan perawatan nonoperative di SPORT lebih besar daripada MLSS, yang menghasilkan perkiraan efek pengobatan yang kecil. Perbaikan nonoperatif 37, 35, dan 9 menunjukkan nyeri fisik, fungsi fisik, dan keburukan linu panggul, jauh lebih besar daripada peningkatan poin 20, 18, dan 3 yang dilaporkan di MLSS. Peningkatan yang lebih besar dengan perawatan nonoperative di SPORT mungkin terkait dengan proporsi pasien yang besar (43%) yang menjalani operasi pada kelompok ini.

Keterbatasan utama SPORT adalah tingkat ketidakpatuhan dengan pengobatan acak. Dengan tingkat crossover ini, tidak mungkin analisis niat untuk mengobati bisa menjadi dasar perkiraan valid dari efek pengobatan sebenarnya dari operasi. Analisis "as-treated" dengan penyesuaian untuk pembaur mungkin menunjukkan efek yang jauh lebih besar dalam hal perawatan bedah. Namun, pendekatan ini tidak memiliki proteksi kuat terhadap pembaur yang diberikan dengan pengacakan. Kita tidak dapat mengesampingkan kemungkinan bahwa perbedaan mendasar antara kelompok yang diperlakukan sebagai pengobatan, atau pilihan selektif beberapa pasien yang tidak menyeberang ke operasi, mungkin telah mempengaruhi hasil ini, bahkan setelah mengendalikan kovariat penting. Karena kendala praktis dan etis, penelitian ini tidak ditutupi dengan penggunaan prosedur palsu. Oleh karena itu, perbaikan yang terlihat dengan operasi mungkin mencakup beberapa tingkat "efek plasebo."

Keterbatasan potensial lainnya adalah pilihan perawatan nonoperatif adalah pertimbangan dokter dan pasien yang merawat. Namun, mengingat bukti terbatas mengenai keefektifan sebagian besar perawatan nonoperatif untuk herniasi lumbal disk dan variabilitas individu dalam respon, menciptakan protokol tetap terbatas untuk pengobatan nonoperatif tidak layak secara klinis atau tidak dapat digeneralisasi. [17,38,39] Dibandingkan dengan MLSS, SPORT memiliki penggunaan pembatasan aktivitas yang lebih rendah, manipulasi tulang belakang, stimulasi saraf elektrik transkutan, dan kawat gigi dan korset, dan tingkat injeksi epidural steroid dan penggunaan narkotika yang lebih tinggi. analgesik Protokol nonoperatif yang fleksibel ini memiliki kelebihan individualisasi yang mempertimbangkan preferensi pasien dalam pilihan perawatan nonoperatif dan mencerminkan praktik saat ini di antara praktik tulang belakang multidisiplin. Namun, kami tidak dapat membuat kesimpulan apapun mengenai efek pembedahan vs pengobatan nonoperatif tertentu. Demikian pula, kita tidak dapat secara memadai menilai kemanjuran relatif dari setiap perbedaan teknik bedah.

Kesimpulan

Pasien di kedua kelompok operasi dan kelompok pengobatan nonoperatif meningkat secara substansial selama tahun 2 pertama. Perbedaan antar kelompok dalam perbaikan secara konsisten mendukung pembedahan untuk semua hasil dan pada semua periode waktu namun kecil dan tidak signifikan secara statistik kecuali untuk ukuran sekunder keparahan linu panggul dan peningkatan nilai diri. Karena banyaknya pasien yang menyeberang ke dua arah, kesimpulan tentang superioritas atau kesetaraan perlakuan tidak dibenarkan berdasarkan analisis intent-to-treat saja.

Ucapan Terimakasih & Catatan Kaki

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553805/

Manipulasi atau Microdiskectomy untuk Sciatica? Studi Klinis Acak yang prospektif

Abstrak

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efikasi klinis manipulasi tulang belakang terhadap mikrodiskektomi pada pasien dengan linu panggul sekunder akibat herniasi lumbal (LDH).

metode: Seratus dua puluh pasien yang hadir melalui rujukan elektif oleh dokter perawatan primer ke ahli bedah tulang belakang neurosurgia diperiksa secara berurutan untuk mengetahui gejala radikulopati lumbar unilateral yang sekunder akibat LDH pada L3-4, L4-5, atau L5-S1. Empat puluh pasien yang berkonsultasi berturut-turut yang memenuhi kriteria inklusi (pasien harus gagal setidaknya 32 tahun perawatan tanpa operasi 3 termasuk pengobatan dengan analgesik, modifikasi gaya hidup, fisioterapi, terapi pijat, dan / atau akupunktur) diacak baik microdiskectomy bedah atau manipulasi tulang belakang chiropractic standar. Crossover ke pengobatan alternatif diizinkan setelah bulan 3.

hasil: Perbaikan yang signifikan pada kedua kelompok perlakuan dibandingkan dengan skor awal sepanjang waktu diamati pada semua ukuran hasil. Setelah 1 tahun, analisis follow-up to-treat tidak menunjukkan perbedaan hasil berdasarkan perlakuan asli yang diterima. Namun, pasien 3 menyeberang dari operasi ke manipulasi tulang belakang dan gagal untuk mendapatkan perbaikan lebih lanjut. Delapan pasien menyeberang dari manipulasi tulang belakang ke operasi dan meningkat ke tingkat yang sama dengan rekan bedah utama mereka.

Kesimpulan: Enam puluh persen pasien dengan linu panggul yang telah gagal dalam pengelolaan medis lainnya mendapat manfaat dari manipulasi tulang belakang sampai tingkat yang sama seperti jika mereka menjalani intervensi bedah. Dari 40% yang tersisa tidak terpuaskan, intervensi bedah selanjutnya memberikan hasil yang sangat baik. Pasien dengan gejala LDH yang gagal dalam pengelolaan medis harus mempertimbangkan manipulasi tulang belakang yang diikuti dengan pembedahan jika diperlukan.

Sebagai kesimpulan, sebuah disk hernia menyebabkan bagian lembut cakram intervertebralis untuk menancapkan air mata di cincin fibrosa luarnya sebagai akibat degenerasi, trauma, luka pengangkatan atau ketegangan. Sebagian besar herniasi disk dapat disembuhkan sendiri namun yang dianggap parah mungkin memerlukan intervensi bedah untuk mengobatinya. Studi penelitian, seperti di atas, telah menunjukkan bahwa pengobatan nonoperatif dapat membantu pemulihan cakram hernia tanpa memerlukan pembedahan. Informasi yang dirujuk dari Pusat Nasional Informasi Bioteknologi (NCBI). Ruang lingkup informasi kami terbatas pada chiropractic serta cedera tulang belakang dan kondisinya. Untuk membahas masalah ini, mohon menghubungi Dr. Jimenez atau hubungi kami di 915-850-0900 .

Diundangkan oleh Dr. Alex Jimenez

1. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Scan resonansi magnetik abnormal tulang belakang lumbar pada subjek tanpa gejala: penyelidikan prospektif. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 403 – 408. [PubMed]
2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, MT Modic, Malkasian D, Ross JS. Pencitraan resonansi magnetik dari tulang belakang lumbar pada orang tanpa nyeri punggung. N Engl J Med. 1994; 331: 69 – 73. [PubMed]
3. Saal JA, Saal JS. Perawatan nonoperatif dari herniated lumbar intervertebral disc dengan radiculopathy. Tulang belakang. 1989; 14: 431 – 437. [PubMed]
4. Weinstein JN, Kelompok Kerja Dartmouth Atlas. Dartmouth Atlas Perawatan Kesehatan Muskuloskeletal. American Hospital Association Press; Chicago, Ill: 2000.
5. Deyo RA, Weinstein JN. Nyeri punggung bawah. N Engl J Med. 2001; 344: 363 – 370. [PubMed]
6. Weinstein JN, Bronner KK, Morgan TS, Wennberg JE. Tren dan variasi geografis dalam operasi besar untuk penyakit degeneratif pada pinggul, lutut, dan tulang belakang. Health Aff (Millwood) 2004; (suppl Web eksklusif): var81 – 89. [PubMed]
7. Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Pembedahan untuk cakram lumbar herniated: sintesis literatur. J Gen Intern Med. 1993; 8: 487 – 496. [PubMed]
8. Weber H. Lumbar disc herniation: studi prospektif terkontrol dengan observasi selama sepuluh tahun. Tulang belakang. 1983; 8: 131 – 140. [PubMed]
9. Buttermann GR. Pengobatan herniasi lumbar: injeksi steroid epidural dibandingkan dengan discectomy: studi prospektif, acak. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 670 – 679. [PubMed]
10. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Tinjauan Cochrane tentang operasi untuk prolaps disk lumbal dan spondilosis lumbal degeneratif. Tulang belakang. 1999; 24: 1820 – 1832. [PubMed]
11. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Bedah untuk prolaps disk lumbal. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD001350. [PubMed]
12. Jordan J, Shawver Morgan T, Weinstein J, Konstantinou K. Herniated lumbar disc. Clin Evid. 2003 Juni;: 1203 – 1215.
13. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN, dkk. Desain Penelitian Hasil Penelitian Spine Patient Outcome (SPORT) Spine. 2002; 27: 1361 – 1372. [Artikel gratis PMC] [PubMed]
14. Fardon DF, Milette PC. Nomenklatur dan klasifikasi patologi lumbal disc: rekomendasi dari Gugus Tugas Gabungan American American Spine Society, American Society of Spine Radiology, dan American Society of Neuroradiology. Tulang belakang. 2001; 26: E93 – E113. [PubMed]
15. Delamarter R, McCullough J. Microdiscectomy dan laminotomi mikro. Di: Frymoyer J, editor. The Adult Spine: Prinsip dan Praktik. 2nd ed. Penerbit Lippincott-Raven; Philadelphia, Pa: 1996.
16. Spengler DM. Lumbar discectomy: hasil dengan eksisi disc terbatas dan foraminotomy selektif. Tulang belakang. 1982; 7: 604 – 607. [PubMed]
17. Cummins J, Lurie JD, Tosteson T, et al. Epidemiologi deskriptif dan pemanfaatan layanan kesehatan sebelumnya pada pasien di Spine Patient Outcomes Research Trial's (SPORT) tiga kohort observasional: herniasi diskus, stenosis tulang belakang, dan spondilolistesis degeneratif. Tulang belakang. 2006; 31: 806 – 814. [Artikel gratis PMC] [PubMed]
18. Ware JE, Jr, Sherbourne D. Survei singkat bentuk-badan MOS 36-item (SF-36), I: kerangka kerja konseptual dan pemilihan barang. Perawatan Med. 1992; 30: 473 – 483. [PubMed]
19. Ware JE., Jr. Survei Kesehatan SF-36: Panduan Manual dan Panduan Interpretasi. Nimrod Press; Boston, Massa: 1993.
20. McHorney CA, Ware JE, Jr, Lu JF, CD Sherbourne. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), III: tes kualitas data, scaling asumsi, dan reliabilitas di berbagai kelompok pasien. Perawatan Med. 1994; 32: 40 – 66. [PubMed]
21. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, dkk. Status fungsional dan kesejahteraan pasien dengan kondisi kronis: hasil dari Studi Hasil Medis. JAMA. 1989; 262: 907 – 913. [PubMed]
22. Daltroy LH, Kucing-Baril WL, Katz JN, Fossel AH, Liang MH. The American American Spine Society, instrumen penilaian lumbal spine outcome: uji reliabilitas dan validitas. Tulang belakang. 1996; 21: 741 – 749. [PubMed]
23. Deyo RA, Diehl AK. Kepuasan pasien dengan perawatan medis untuk nyeri punggung bawah. Tulang belakang. 1986; 11: 28 – 30. [PubMed]
24. Atlas SJ, Deyo RA, Patrick DL, Convery K, Keller RB, Singer DE. Klasifikasi Gugus Quebec untuk gangguan tulang belakang dan keparahan, pengobatan, dan hasil skiatika dan stenosis tulang belakang lumbar. Tulang belakang. 1996; 21: 2885 – 2892. [PubMed]
25. Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, Penyanyi DE, Chapin A, Keller RB. Menilai kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien dengan linu panggul. Tulang belakang. 1995; 20: 1899 – 1908. [PubMed]
26. Phelan EA, Deyo RA, Cherkin DC, dkk. Membantu pasien memutuskan tentang operasi punggung: uji coba secara acak dari program video interaktif. Tulang belakang. 2001; 26: 206 – 211. [PubMed]
27. Weinstein JN. Kemitraan: dokter dan pasien: advokasi untuk pilihan berdasarkan informasi berdasarkan persetujuan. Tulang belakang. 2005; 30: 269 – 272. [PubMed]
28. Friedman L, Furberg C, DeMets D. Dasar-dasar Uji Klinis. 3rd ed. Springer-Verlag; Cambridge, Massa: 1998. Proses pengacakan; pp. 61 – 81.
29. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, dkk. The Maine Lumbar Spine Study, II: 1-tahun hasil manajemen bedah dan non-bedah sciatica. Tulang belakang. 1996; 21: 1777 – 1786. [PubMed]
30. Sedikit R, Rubin D. Analisis Statistik Dengan Data Hilang. 2nd ed. John Wiley & Sons; Philadelphia, Pa: 2002.
31. Diggle P, Haeagery P, Liang K, Zeger S. Analisis Data Longitudinal. 2nd ed. Oxford University Press; Oxford, Inggris: 2002.
32. Fitzmaurice G, Laird N, Ware J. Analisis Longitudinal Terapan. John Wiley & Sons; Philadelphia, Pa: 2004.
33. Altman DG, Schulz KF, Moher D, dkk. Pernyataan CONSORT yang direvisi untuk melaporkan percobaan acak: penjelasan dan elaborasi. Ann Intern Med. 2001; 134: 663 – 694. [PubMed]
34. Meinert CL. Uji Klinis: Desain, Perilaku, dan Analisis. Oxford University Press; New York, NY: 1986.
35. Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL, Jr, et al. Pengaruh histerektomi vs perawatan medis pada kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan dan fungsi seksual: obat atau operasi (Ms) uji coba secara acak. JAMA. 2004; 291: 1447 – 1455. [PubMed]
36. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Hasil klinis setelah discektomi lumbar untuk linu panggul: efek dari jenis fragmen dan kompetensi anular. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85: 102 – 108. [PubMed]
37. Spangfort EV. Herniasi lumbar: analisis 2,504 yang dibantu komputer. Acta Orthop Scand Suppl. 1972; 142: 1 – 95. [PubMed]
38. Badan Kebijakan dan Penelitian Perawatan Kesehatan. Masalah Rendah Kembali Akut pada Dewasa. Departemen Kesehatan & Layanan Manusia AS; Bethesda, Md: 1994.
39. American American Spine Society. Pedoman Klinis Fase Masyarakat Klinis Utara Amerika Utara untuk Spesialis Spine Care Multidisipliner. NASS; LaGrange, Ill: 2000. Herniated disc.

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

Topik Tambahan: Back Pain

Menurut statistik, kira-kira 80% orang akan mengalami gejala nyeri punggung setidaknya sekali sepanjang masa hidup mereka. Sakit punggung adalah keluhan umum yang dapat terjadi karena berbagai luka dan / atau kondisi. Sering kali, degenerasi alami tulang belakang dengan usia bisa menyebabkan sakit punggung. Cakram Herniasi terjadi ketika pusat cakram intervertebral yang lembut seperti gel mendorong melalui air mata di sekelilingnya, cincin luar tulang rawan, menekan dan mengganggu akar saraf. Herniasi disc paling sering terjadi di sepanjang punggung bawah, atau tulang belakang lumbal, tapi bisa juga terjadi di sepanjang tulang belakang leher, atau leher. Pelanggaran saraf yang ditemukan di punggung bawah karena cedera dan / atau kondisi yang diperparah dapat menyebabkan gejala linu panggul.

gambar blog kartun paperboy berita besar

TOPIK PENTING: EXTRA EKSTRA: Semakin Sehat Anda!

TOPIK PENTING LAINNYA: EXTRA: Cedera Olahraga? | Vincent Garcia | Pasien | El Paso, TX Chiropractor